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1、ECMO的建立和管理,2019/7/10, MAQUET,2,内容,ECMO的建立 ECMO的管理 设备 患者 辅助检查 撤离,2019/7/10, MAQUET,3,ECMO的建立,2019/7/10, MAQUET,4,ECMO系统建立,ECMO方式及插管途径选择 患者准备 插管前5分钟给患者肝素：ACT300秒 ECMO系统连接 ECMO系统预充排气 预充后ECMO系统试运行，连接插管 ECMO运转前设备检查：机电部分、管道部分 ECMO启动,2019/7/10, MAQUET,5,预充,平衡盐 血浆 白蛋白 碳酸氢钠-复苏患者 红细胞-婴幼儿或新生儿 预充液保温,2019/7/10,
2、MAQUET,6,ECMO插管管径选择原则,动脉插管：全流量情况下，动脉插管阻力压力在100mmHg以下 静脉插管：全流量情况下，静脉插管阻力压力最好在40mmHg以下 全流量 成人2.2-2.6L/m2/min 儿童80-120ml/kg/min 新生儿120-200ml/kg/min,2019/7/10, MAQUET,7,插管性能,2019/7/10, MAQUET,8,插管方式的选择,V-A V-V 成人 小儿,2019/7/10, MAQUET,9,ECMO插管技术,（一）切开插管技术 （二）半切开插管技术 （三）经皮穿刺插管,2019/7/10, MAQUET,10,切开插管技术,
3、1、暴露游离血管,体位：病人取仰卧位，头偏向左侧。 切口：在颈部锁骨上方一横指处，右胸锁乳突肌下部做大约2-3厘米长度横切口,2019/7/10, MAQUET,11,切开插管技术,暴露颈动脉鞘：,分离血管：,2019/7/10, MAQUET,12,切开插管技术,2、插管,（1）放置插管 （2）固定插管 （3）连接管道,2019/7/10, MAQUET,13,半切开技术插管,切口以及暴露静脉 在锁骨上方大约2厘米处，胸锁乳突肌两头之间的颈部做一个长约1.5-2厘米的横向切口，分离暴露颈内静脉，观察静脉直径，选择合适口径静脉插管。,2019/7/10, MAQUET,14,半切开技术插管,放
4、置导丝 使用套管针在切口上方两厘米处穿刺皮肤，套管针可以在穿刺进入皮肤后，颈部切口上方进入颈内静脉，也可以进入切口视野，在切口处直视进入颈内静脉。退出针头，通过套管插入导丝，直至右心房，退出套管。通过导丝置入导芯，直至右心房。,2019/7/10, MAQUET,15,半切开技术插管,置管 注射肝素后，将插管通过导芯直视下插入静脉，插管动脉口须朝向三尖瓣，使进入体内的动脉血大部分进入三尖瓣，减少再循环。 缝合切口固定插管,2019/7/10, MAQUET,16,经皮穿刺插管,动脉、静脉置管都可以采取穿刺方式， 随着插管技术和插管质量的不断改进，经皮穿刺插管临床应用正在增加。,2019/7/1
5、0, MAQUET,17,穿刺套包,2019/7/10, MAQUET,18,插管,2019/7/10, MAQUET,19,经皮穿刺置管（DVD）,2019/7/10, MAQUET,20,ECMO拔管,（一）切开技术插管/半切开技术插管 1、静脉的处理 静脉上缝置荷包线，这样拔管后可以结扎荷包线止血 有条件的可以修补静脉。 2、动脉的处理 一般 动脉拔管需要修补血管壁 （二）穿刺技术插管 拔除插管后需要压迫止血20-30min，沙袋压迫4-6h，同侧肢体制动。 动脉处理一般同上，也有医院直接按压,2019/7/10, MAQUET,21,ECMO管理,2019/7/10, MAQUET,2
6、2,ECMO管理目的,提供有效的心肺辅助 减少并发症 加快患者恢复 降低患者治疗费用,2019/7/10, MAQUET,23,ECMO管理特点,管理的复杂性 治疗的综合性 方法的多变性 撤离勿操之过急 使用勿过度依赖,2019/7/10, MAQUET,24,设备检查,离心泵检测 正常情况使用交流电源 内置电池 模式调节 流量校零 报警设置 紧急驱动装置（手摇驱动）,2019/7/10, MAQUET,25,接口的检查,离心泵头进出口 氧合器进出口 三通连接口 插管接口,2019/7/10, MAQUET,26,管路的安装,易于连接 管路走向平滑 易于操作 易于抽取标本、观察 易于护理 方便
7、护士操作、护理 避免管道打折 尽量不要盘折 避免管道挤压 不要拖地,2019/7/10, MAQUET,27,27,离心泵定时检查,正常情况使用交流电 备有UPS电源 应急手摇柄 备用保险丝 离心泵是否有异响,先手摇，维持ECMO功能，同时检查原因 更换故障单元,氧合器定时检查单,氧合器气体流量是否与血流量匹配 氧合器血流量是否在氧合器性能范围内 气体管道连接是否正确 氧合器气体出口是否开放 氧合器气体出口内积液是否清亮 氧合器顶端是否有气泡 氧合器前后压力差 目视氧合器内有无血栓形成,2019/7/10, MAQUET,28,更换套包 尽快结束ECMO,血管插管定时检查清单,是否缝扎固定 插
8、管创口有无活动性出血或渗血 管道内有无凝块 插管是否固定在患者身体上/床边/其他固定器 插管口径选择是否正确 插管位置在X-片和超声下位置是否正确，有无移位,2019/7/10, MAQUET,29,目标是预防临床中由于血液与大量的异物表面接触而形成血栓,维持促、抗凝动态平衡。 抗凝个体化原则。 明确ECMO中血栓形成的同时伴有凝血因子的消耗。 明确凝血因子血小板在抗凝治疗中的角色。,ECMO中抗凝理念,2019/7/10, MAQUET,31,抗凝管理,预充液内肝素100U/100ml 体内肝素50-100U/kg（ACT300秒，插管） 持续滴注肝素2060U/(kgh); 无活动出血：A
9、CT维持在160200s 有活动出血：ACT维持在130160s 辅助流量减低时需维持ACT在高限水平。 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多，ACT可维持在低限水平。 参考APTT,ACT APTT,ACT 反映全血中各个凝血因子及血小板凝血状态的综合程度， 是一种监测肝素抗凝效果的粗略手段， 实用、简便可行 检测仪器或方法有差别 APTT 反映因子、和的活性， 正常值31s，ECMO中维持60-80s。 它检测内源性凝血通路/共同通路，对是否补充凝血因子有指导意义， 对小剂量(0.1-1u/ml)肝素比较敏感，ECMO中有较大帮助。,肝素管理,持续泵肝素 稳定后测ACT/1-3小时 禁
10、止单剂量单次给药 肝素加减：根据ACT、APTT、出血等的情况,初始剂量：100U/kg bolus 维持剂量： 范围:ACT160-200秒 速度:10-60 u/Kg/hr 每天配制新的肝素泵,肝素监测,2019/7/10, MAQUET,35,心功能支持为主的ECMO流量,V-AECMO 辅助流量依据心功能状况 辅助开始可以高流量 根据血压、尿量、血管活性药物判定 逐渐减流量，相对固定于合适流量 一般不建议长时间全流量辅助,2019/7/10, MAQUET,36,呼吸辅助为主的流量,V-VECMO ECMO要高流量：成人4-5L/min ECMO氧浓度相对较高 肺休息 呼吸机参数调整：
11、压力、 FiO2,2019/7/10, MAQUET,37,气流量的设置,V-V 模式 ; FiO2 : 0.6 -1.0 气 : 血 1：1-2：1 V-A 模式 ; FiO2 : 0.6 , 气: 血 1 : 1-0.5:1,2019/7/10, MAQUET,38,调节气流指标,根据血液PCO2调节气流量 根据血液PaO2 PvO2 、SvO2调节氧浓度 还要考虑血流量、Hb等因素,2019/7/10, MAQUET,39,体温监测与控制,心肺功能支持 鼻咽温35.5-36.5 预防低温的同时警惕感染引起持续低热,注意分析原因、防止掩盖病情 防止低温 不干涉发热 适时阻止高热,2019/
12、7/10, MAQUET,40,水、电解质酸碱平衡,动脉血 静脉血 电解质：钠、钾、钙 PH7.3 PaO2 80-120mmHg（VA）50-70mmHg(VV) PaCO2 35-45mmHg SvO2 65- 75% 病情稳定后3h检测一次 经皮血氧饱和度监测 左手-灌注 右手心肺功能,2019/7/10, MAQUET,41,ECMO患者的镇静,减少氧耗，减轻患者恐惧、焦虑、烦躁、抑郁，配合治疗 间断清醒,2019/7/10, MAQUET,42,V-AECMO脱机指标,心脏：SaO2,血压，心电图正常 超声心脏收缩舒张正常 ECMO流量小于心输出量的10-20 药物,2019/7/1
13、0, MAQUET,43,V-VECMO脱机指标,肺脏：各种检查结果好转，肺顺应性改善 PaO2，PaCO2 ，气道峰压 V-VECMO停止气流后患者相关指标无明显变化,2019/7/10, MAQUET,44,ECMO的撤离,撤离后再转的风险 撤离是一个逐渐降低ECMO支持的过程 V-AECMO：血流量逐渐降低，注意ACT值，加强监测次数 V-VECMO：气体流量和氧浓度逐渐降低直至关闭，血流量不必降得很低,2019/7/10, MAQUET,45,开始阶段,建立ECMO 肝素负荷量 开始可尽量提高流量，改善机体状况 此后根据心率、血压、中心静脉压等调整到适当的流量 纠正酸碱电解质平衡紊乱
14、约2小时后ECMO进入支持阶段。,2019/7/10, MAQUET,46,支持阶段,心肺休息，非停止工作 氧供和氧耗的平衡 ACT，肝素， 体温 36 预防感染 护理,2019/7/10, MAQUET,47,撤除,建立要快，撤除要慢，阶段 有病变好转的诊断学依据 移植等情况除外 辅助流量（血、气）降低，可维持正常代谢 具体情况具体分析,2019/7/10, MAQUET,48,ECMO过程中， 积极治疗原发病 器官保护 维持水电解质酸碱平衡,2019/7/10, MAQUET,49,团队协作 整体实力,09-03-25, MAQUET,50,THANK YOU!,Your sales contact:,MAQUET (Shanghai) Medical Equipment Co., Ltd. No. 3, Lane 128, Lin Hong Road, Changning District, Shanghai，P. R. China 200335 Phone：+86 (0) 21 61973999 Fax ：+86 (0) 21 62280238 Service Hotline 8008200207,
