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1、创伤性浮膝损伤的手术治疗作者：苏琦，陈芒，周敏 作者单位：解放军第一八八医院骨科，广东 潮州 521000 【摘要】 目的 探讨创伤性浮膝的临床特点及手术方法。方法 对82例浮膝损伤患者的手术治疗资料进行回顾性分析。结果 82例患者获得16年（平均2年5个月）的随访, 膝关节功能优32例，良38例，中9例，差3例，优良率为85。结论 浮膝损伤应积极处理并发症、抢救生命。条件允许应尽早手术治疗, 并根据骨折的不同类型选择相应的术式和手术顺序。术后在可能的情况下尽早开展功能锻炼。 【关键词】 浮膝 手术 创伤Operative treatment of traumatic floating kne
2、eSU Qi,CHEN Mang,ZHOU Min（Department of Orthopaedics,No.188 Hospital of PLA,Chaozhou 521000,China）Abstract： Objective To investigate the clinical features and operative treatment of traumatic floating knee.Methods Eightytwo cases of traumatic floating knee were analyzed.Results Eightytwo cases were
3、followed up from 1 to 6 years，with an average of 2 years and 5 months.The knee joint function was excellent in 32 patients，good in 38，fair in 9，and poor in 3，and the excellent and good rate was 85.Conclusion Floating knee should be operated as early as possible under certain circumstance.Method of o
4、peration should be selected according to fracture type.Aggressive rehabilitation program after operation should be done as early as possible.Key words：floating knee；operation;trauma浮膝损伤（floating knee）是一种由高能量暴力导致同侧股骨和胫骨同时骨折的严重损伤，在使膝关节呈漂浮状态的同时，常伴发皮肤、肌肉、血管、神经等软组织的严重损伤。我院自20012007年共收治此类患者106例，均采用手术治疗,取得
5、了较满意的疗效。现将获得随访并资料完整的82例报道如下。临床资料1 一般资料本组共82例,男性59例,女性23例；年龄1652岁, 平均37岁。致伤原因：道路交通伤74例，高处坠落伤8例。左侧浮膝损伤53例,右侧29例；开放性损伤10例，闭合性损伤72例。82例中合并颅脑伤38例，腹腔脏器损伤11例，胸部伤6例，其他部位骨折48例；合并腓总神经损伤3例，动脉损伤3例，韧带损伤5例。按张伯勋等1分类法：型双髁骨折23例；型骨干骨折44例；型为混合型，其中a型股骨干髁骨折9例，b型股骨髁或干和胫骨髁或干同时发生3处或4处骨折6例。2 治疗方法伤后首先处理危及生命的损伤和并发症。根据病情分别给予抗休
6、克、剖腹探查、胸腔闭式引流、开颅术等。本组82例均手术治疗，14例开放性损伤或合并神经、血管损伤者急诊行股骨及胫骨骨折切开复位内固定或支架外固定。其余病例在处理好其他损伤及并发症，病情稳定后（伤后317天）手术治疗。股骨骨折21例用解剖钢板内固定，12例用动力髁钢板内固定，16例用加压钢板螺丝钉内固定，31例用交锁髓内钉内固定，2例用外固定架固定；胫骨骨折29例用解剖钢板内固定，11例用加压钢板螺丝钉内固定，35例用髓内钉内固定，7例用外固定支架固定。3 术后处理术后第1天可于床上进行肌肉收缩锻炼，术后第3天即采用膝关节功能恢复器（CPM）功能锻炼，在不负重的情况下活动膝关节，以防止膝关节僵硬
7、。对不能达到坚强固定者，术后不应过早负重。待术后X线片示有骨痂形成后方可逐渐负重。结果本组82例获得16年随访，平均2年5个月。3例出现术后迟发感染者均是用加压钢板螺丝钉内固定：1例取出股骨钢板后行病灶清除、植骨后改外固定架固定；1例胫骨行病灶清除、植骨后重新外固定架固定，均在3个月后愈合；1例胫骨已基本骨性愈合，取出内固定、病灶清除后逐步恢复功能锻炼。余79例骨折均按期愈合，无骨不连发生。1例股骨髁上骨折行解剖钢板内固定术后出现膝关节内翻畸形，期行截骨矫形动力髁内固定。2例出现膝关节僵硬，经手术松解后关节活动度可达90。外固定架固定者无松动及钉道感染，髓内钉固定者无松动及锁钉断裂。82例平均
8、住院时间为25天(7120天)，完全负重时间为6.4个月(230个月)。治疗结果评定采用Karlstrom2的标准，优32例，良38例，中9例，差3例；优良率85%。讨论1 浮膝伤的受伤机制及特点浮膝损伤一般认为是人体受到机动车撞击时受撞击力、应力点不同，膝部受直接暴力撞击，并使人体遭受数次暴力损伤导致同侧下肢多处骨折而形成。通常是汽车前方的保险杠先撞击患者的小腿部位，导致胫腓骨骨折，在暴力的继续作用下，大腿又受到撞击而致股骨骨折3。另一种损伤机制为人从高处坠落下肢着地，暴力纵向冲击，先使胫腓骨骨折，暴力继续作用于股骨，造成股骨骨折而形成。不管是道路交通伤还是高处坠落伤，浮膝损伤均由高能量暴力
9、所致。强大的暴力造成浮膝损伤的同时，可发生多发伤。病情危重，休克等并发症发生率高。本组中52例并发颅脑或胸腹损伤，占63.4%，其中3例存在两个以上部位同时损伤；48例并发其他部位骨折，占58.5%。高能量损伤造成股骨和胫骨粉碎性骨折的同时，也使膝关节附近的软组织受到严重的损害，造成开放性骨折、血管神经或韧带损伤。本组16例为开放性损伤或合并神经、血管、韧带损伤，占19.5%。下肢多处骨折，由于髓内脂肪丰富，软组织肿胀明显，骨折不易固定等原因，脂肪栓塞的发生率也较高4。接诊时我们应该认真询问病史，仔细全面查体，多科室协助诊疗，减少漏诊。本组1例入院后出现血压进行性下降，再次体检怀疑内脏破裂，经
10、手术探查证实为肝破裂。2 手术时机浮膝伤患者治疗的首要目的是确保生命安全，及时治疗重要脏器，纠正休克；其次是如何改变膝关节连枷状态，为肢体功能康复提供保障，减少骨折延期愈合、畸形愈合、不愈合及关节僵硬等并发症。浮膝骨折本身的处理上，保守治疗虽然可以避免手术带来的并发症及风险，但骨牵引时间长，患者痛苦大，护理难度大，关节易僵硬，复位位置无法维持。因此，浮膝治疗应尽早使骨折坚强固定，以利于膝关节早期的功能锻炼，恢复膝关节功能，同时便于护理，缩短住院天数，减少并发症4-6。如为开放性骨折或伴有血管神经损伤的，应该急诊处理。如为不伴有血管神经损伤的闭合性骨折，可先予骨牵引治疗，待生命体征平稳、全身情况
11、稳定、局部伤情允许时尽早手术，并尽量达到坚强固定7，8。在这期间要严密观察生命体征，处理好颅脑、胸、腹等重要部位的损伤，预防感染、脂肪栓塞综合征及患肢筋膜间室综合征等。膝关节呈连枷状态，失去肌肉对抗，牵引虽然导致神经、血管的损伤，但当无法急诊手术时，术前牵引能起到临时复位、制动的作用。本组我们一般采用跟骨牵引，牵引力量不可过大，防止过牵。虽然牵引的力量不够，但可以远离术区，不影响手术。3 固定材料的选择和手术顺序浮膝损伤骨折固定物的选择要同时满足骨折固定稳固、创伤小、操作简单、手术时间短和经济承受能力这几要素，就可以取得良好效果5。髓内钉固定四肢长骨干骨折明显地降低了骨不连、畸形愈合的发生率。
12、在治疗浮膝损伤方面也有损伤小，固定牢靠、恢复立线好等优势。Gregory等9认为髓内钉在治疗浮膝损伤时非常有效，不但适用于闭合骨折，也适合Gustilo I型、II型的开放骨折。符气祯等10认为交锁髓内钉在治疗浮膝损伤时，对骨折坚强内固定疗效明显优于其它治疗方法。髓内固定对软组织、骨膜的影响最小，钢板影响最大，外固定架居中，而此类创伤又以粉碎性骨折居多，软组织破坏较严重，如果条件允许，胫骨骨折与股骨骨折均可以用髓内钉固定，固定效果可靠，骨折愈合牢固，膝关节功能恢复好11。对于干骺端附近的骨折，则选用钢板螺丝钉系统进行固定。对于Gustilo 型的开放性骨折，通常期选用外固定架固定，安全性高，切
13、口小，软组织剥离少，血供破坏少，便于伤口及骨折愈合。手术中是先固定股骨还是先固定胫骨目前仍有争论，我们的做法：（1）如果存在股骨髁骨折，因其骨折不稳定，在手术过程中可能会对大腿后侧重要结构造成新的损害，应该首先对其进行整复固定，避免加重软组织损害；（2）胫骨如选用髓内钉，则应先固定股骨。因为胫骨髓内钉固定需屈曲膝关节，操作中可能会加重软组织损害；（3）在不满足前两个条件的情况下先做容易满意复位且固定牢靠的部分，这样有利于另一处骨折的对位，调整其力线，可找到准确对位标志，而且不用反复牵引、旋转复位，对另一部分的连带损伤相对要小。一般来说，胫骨如选用钢板，则先作胫骨，因为胫骨复位相对简单，对力线的
14、掌握比较好。4 术后康复浮膝损伤后期最让人头痛的就是膝关节功能的恢复。早期积极、主动、有效的功能锻炼，在加快肢体肿胀消退、防止关节黏连、肌肉萎缩、促进骨折愈合等方面具有积极的意义7。在可能的情况下尽早开展功能锻炼，我们一般在术后第1天指导患者行主动肌肉收缩锻炼及踝、膝关节自主活动；术后第3天在CPM的引导下进行膝关节功能的恢复锻炼。锻炼中遵循早期、主动、循序渐进的原则。【参考文献】 1张伯勋,朱盛修,梁雨田.浮膝损伤J.创伤杂志,1989,5（3）:145-147.2Karlstrom G,Olerud S.Ipsilateral fracture of the femur and tibia
15、J.J Bone Joint Surg(Am) ,1977,59（3）:240-243.3Letts M,Vincent N,Gouw G.Thefloating kneein childrenJ.J Bone Joint Surg(Am),1986,68(3):442.4张景贵，胡龙，王建民.浮膝损伤手术治疗的体会J.中华创伤杂志，2003，19（7）：435-436.5吴兴林,张广鹰.56例浮膝损伤治疗回顾性分析J.中国矫形外科杂志，2006，14（12）:953-954.6Hee HT,Wong HP,Low YP,et al.Predictors of outcome of floating knee injuries in adultsJ.Acta Orthop Scand,2001,72 (4):385-394.7廖文杰,何春雷,黄希勤，等.创伤性浮膝损伤的手术治疗J.中华创伤骨科杂志，2005，7（12）：1993-1994.8叶俊强，姬中毅，张展奎.创伤性浮膝损伤手术方法的选择J.骨与关节损伤杂志，2004，19（5）：306-307.9Gregory P,Dicicco J,Karpik K,et al.Ipsliateral of the femur and ti
