远程会诊申请单

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昌宁县人民医院远程诊疗中心会诊申请单会诊编号： 预约申请日期： 年 月 日患者姓名：床号：性别：年龄：职业：住院/门诊号：单位：住址： 电话：预约申请科室： 科室主任： 主管医师：点名专家 是 点名专家姓名： 所属医院及科室： 否 由远程诊疗中心推荐病史、临床症状及体征：已做实验室检查及影像学检查：初步诊断：申请会诊目的及要求：计价： 医师： 病人/家属： 中心工作人员：