远程会诊申请表

上传人:豆浆 文档编号:92377357 上传时间:2019-07-09 格式:DOC 页数:1 大小:21.52KB
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远 程 会 诊 申 请 表姓名性别年龄生日民族未婚电话身份证号码医生电话主诉病史既往史过敏史家族史查体 辅助检查诊断入院后用药治疗经过会诊目的补充说明申请科室: 申请科室医生: 患者家属签字: 申请时间: 年 月 日

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