胆囊癌与胆管癌诊治

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1、胆囊癌与胆管癌诊治胆囊癌 概述在胆囊恶性肿瘤中胆囊癌（carcinoma of the gall-blader）占首位，在消化道恶性肿瘤中占第5位，组织学上腺癌占80%，未分化癌占6%，鳞癌占3%，混合癌占1%，其它尚有肉瘤、类癌、原发性恶性黑色素瘤、巨细胞腺癌等。胆囊癌可直接浸润周围脏器，亦可经淋巴道、血循环、神经、胆管等途径转移及腹腔内种植。晚期病人可发生远处转移，但一般发生的较晚和较少。胆囊癌发生在底部多见，颈部次之，体部较少。为胆囊最常见的恶性肿瘤，以腺癌为主。胆囊癌占全部胆道手术的左右，原发性胆囊癌临床上较为少见，较长时间内并未引起人们的重视，根据国内教科书报道仅占所有癌总数的1左右

2、。由于B超、CT等影像学检查的广泛开展，胆囊癌已逐渐被认识，发现率有所提高，然而胆囊癌的发病有明显的地区差别。在印度Gupta报告胆囊癌的发病率在所有癌中占29，占消化道恶性肿瘤的318，而美国在消化道肿瘤中位于直肠、结肠、胰腺和胃后、占消化道肿瘤的3。本病多见于50岁以上的中年人（多见于5070岁，50岁以上者占90），女与男之比为3：1。女性发病率高于男性，女性较男性多24倍。 胆囊癌在中医中无固定命名，一般根据其主症，分属于黄疸、胁痛、癓瘕、虚劳、痞块等病证范畴。病因学 胆囊癌的病因尚不清楚，多数人认为是综合因素引起，可能包括结石的机械刺激，炎症，胆固醇代谢异常和胆汁的刺激作用，使粘膜增

3、生、变性，继而发生癌变。胆囊癌病人同时有胆囊结石者可达75%100%，而在胆囊结石病人中患胆囊癌者占3%14%，其发病率较无结石者为高。至于有无某种化学致癌物的影响，尚无足够证据。临床观察胆囊癌常与胆囊良性疾患同时存在，最常见是与胆囊结石共存。胆石病患者中患胆囊癌者占314，因此一般认为慢性胆囊炎、胆石病与胆囊癌的发生密切有关。多数人认为胆囊结石的慢性刺激和胆囊粘膜的损害可能是重要的致病因素。Moosa指出“隐性石”520年后，发生胆囊癌者占3350。国内大宗资料报告20826（-）的胆囊癌合并有胆结石，国外报告则高达543100。癌肿的发生与结石的大小关系密切，结石直径小于10mm者癌发生的

4、几率为10，结石直径2022mm者的几率为24，结石直径、在30mm以上者的几率可高达10。还有人提出胆囊癌的发生可能与病人的胆总管下端和主胰管的汇合连接处存在畸形有关，因有此畸形以致胰液进入胆管内，使胆汁内的胰液浓度提高，引起胆囊的慢性炎症，粘膜变化生，最后发生癌变。胆汁郁积、胆固醇代谢失常、炎症性肠病、遗传因素、性激素、X线照射、胆汁内的致癌因子、良性肿瘤恶变等也都被假设为胆囊癌的发病因素，但均无可靠的证据。目前一般认为本病的发生可能与多种因素有关。 中医病机 中医认为本病可由外感湿热、内伤优怒、嗜肥酗等因素引起。 1.内伤忧愁 忧怒太过，内伤肝胆，肝胆疏泄失职，胆气郁而不行，肝血瘀滞不散

5、，日久结成癌。 2.嗜肥酗酒 偏食肥腻之食，经常过量饮酒，肥则滞阳生热，酒能伤阴化热，热邪蕴遏成毒，热毒内攻于胆，胆毒结聚不散，从而生成癌。3.感受湿邪 外感湿热，内客于胆，肝胆疏泄失职，胆气郁结不畅，胆液不得下泄，以，以致湿热不能排除，从而蕴结成毒，日久生成癌。病理胆囊癌发生在底部多见颈部，次之体部较少，胆囊癌可直接浸润周围脏器，亦可经淋巴道血循环神经胆管等途径转移及腹腔内种植，晚期病人可发生远处转移，但一般发生的较晚和较少。胆囊癌可分为肿块型和浸润型。其病理组织类型以腺癌为主，占80%90%左右未分化癌10%左右。鳞癌及鳞腺癌5%10%。混合癌占1%。 胆囊癌分为腺癌及鳞状细胞癌两型，其中

6、前者约占71%-90%，后者不到10%。而腺癌又分为以下几种 1.乳头状腺癌 可能由乳头状或息肉恶变而来，肿瘤向胆囊腔内生长，影响胆囊排空，肿瘤表面有溃疡，易引起感染，肿瘤如果阻塞胆囊颈，可使胆囊肿大，胆囊壁变薄，类似胆囊脓肿或积液。 2.浸润型腺癌 较多见，约占腺癌的70%，可导致胆囊缩小，胆囊壁变硬且增厚。 3.硬化型腺癌 可同时伴有胆道硬化，导致胆道任何部位发生梗阻。 4.粘液型腺癌 肿瘤松软，容易破溃导致胆囊穿孔。 临床上胆囊癌并无特有的病症或症狀。从解剖位置来说胆囊悬浮在肝脏下內缘，部分是可自由移动，胆囊本身也有伸缩性，因此在癌症病灶较小的時候，几乎很少会有症状。当开始有症状出现时都

7、是癌细胞已浸润到附近的脏器，或者由于合并有胆石症，这些结石导致患者不舒服，进而检查发现异常病灶。 一般说来胆囊癌较常见到症状为黃疸、腹痛、体重减轻、胃口减低、发烧、恶心或腹部肿痛等。有时可能会伴有皮肤瘙痒、喘气等等其他器官转移现象。其实临床上见到黄疸等症状，常是已到胆囊癌末期了 也就是在胆囊癌少有特殊症状，很难特別去注意，在早期发现相对上就困难许多。转移与播散 胆囊癌发病生长迅速，易早期扩散，其转移途径有3种：淋巴转移、血行转移和直接浸润。胆囊癌主要通过淋巴转移，有人通过手术发现在已有转移的胆囊癌患者中，约占25%-75%经淋巴道转移；有半数以上癌种可直接浸润到邻近器官，按其转移顺序依次为肝、

8、胆管、胰、胃、十二指肠、网膜、结肠和腹壁；约1/5（13%-19%）的病人是经血行转移。胆囊癌是常见的转移途径是经淋巴转移和直接播散到肝。当癌种广泛生长超过粘膜时，也可发生神经周围和血管转移。胆囊癌肿可以向下扩展并造成胆管梗阻。大约25%的胆囊癌可穿透播散到邻近器官，包括胃、十二指肠、结肠和腹膜。血行播散者不到1/5。血行的远隔转移，常累及肺、骨骼和肾脏。胆囊癌的病人常可在锁骨上发现增大的Virchow结节。临床表现胆囊癌的临床症状有中上腹及右上腹疼痛不适、消化不良、暖气、胃纳减退、黄疸和体重减轻等。由于绝大多数病人均伴有胆囊结石，故临床发生的疼痛与结石性胆囊炎较为相似，在后期，则变成持续性钝

9、痛。黄疸往往是晚期症状，并伴有恶病质表现。 当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时，有时可在上腹部捫及坚硬肿块。如癌肿侵犯十二指肠，可出现幽门梗阻症状。 胆囊部早期无特异性临床表现，或只有慢性胆囊炎的症状，早期诊断很有困难，一旦出现上腹部持续性疼痛、包块、黄疸、体重减轻、胃口减低、发烧、恶心或腹部肿痛等，有时可能会伴有皮肤瘙痒、喘气等等其他器官转移现象。其实临床上见到黄疸等症状，常是已到胆囊癌末期（晚期）了。其各种检查亦出现异常。因此，对于胆囊区不适或疼痛的病人，特别是50岁以上的中老年患者有胆囊结石、炎症、息肉者，应进行定期B超检查，以求早日明确诊断。一、症状 1.右上腹疼痛 此症状占84

10、%，由于胆囊癌多与胆囊结石、炎症并存，故疼痛性质与结石性胆囊炎相似，开始为右上腹不适，继之出现持续性隐痛或钝痛，有时伴阵发性剧痛并向右肩放射。 2.消化道症状 绝大多数（90%）出现消化不良，厌油腻，嗳气，胃纳减少，这是由于胆囊更新换代功能，不能对脂肪物质进行消化所致。 3.黄疸 黄疸往往在病程晚期出现，占36.5%，多由于癌组织侵犯胆管，引起恶性梗阻所致。同时伴有消瘦、乏力，甚至出现恶病质，皮肤粘膜黄染，伴难以治疗的皮肤瘙痒。 4.发热 25.9%的病人出现发热。5.右上腹肿块 病变发展到晚期，右上腹或上腹部出现肿块，占54.5%。一是肿瘤迅速增长，阻塞胆管，使胆囊肿大；二是侵犯十二指肠引起

11、的梗阻，并同时出现梗阻症状；另外侵及肝、胃、胰等，也可出现相应部位包块。 二、体征 1.黄疸 表现在粘膜、皮肤黄染，黄染较重，多为阻塞性，一旦黄疸出现，病变多已到了晚期。 2.右上腹包块 右上腹可触及较为光滑肿大的胆囊,与周围组织无粘连时,移动性大;与周围组织有粘连时,可触及到几个肿块,有时触到肿大的肝脏、十二指肠梗阻的包块等。 胆囊癌起病隐袭，早期大多无症状。主要临床表现为中上腹或右上腹疼痛，间歇性或持续性、钝痛或绞痛，进行性加重。 腹痛可放射至右肩、背、胸等处，有时很难与胆石病相区别。消瘦、黄疸也较常见并可有食欲不振、软弱、恶心和呕吐等。有时表现为急性或慢性胆囊炎。 右上腹扪及块物者约占半

12、数。晚期可出现肝大、发热和腹水。 并发症有胆囊感染、积脓、穿孔，以及肝脓肿、膈下脓肿、胰腺炎、门静脉血栓形成、肠梗阻、胃肠道与腹腔内出血等，也可与附近胃肠道形成瘘管。检查1.超声检查：B超检查简便无损伤，可反复使用，其诊断准确率达75821，应为首选检查方法，但B超(US)易受腹壁肥厚、肠管积气的影响，并且不易判定结石充满型及萎缩型胆囊壁情况，近年来，人们采用EUS(内镜超声)的方法，较好地解决了US的上述问题，EUS用高频率探头仅隔胃或十二指肠壁对胆囊进行扫描，极大提高了胆囊癌的检出率，并且能进一步判定胆囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度，因而人们将EUS作为US检查后的进一步精确判定方法。不论U

13、S或EUS，其早期胆囊癌的超声图像主要表现为隆起型病变与局限性囊壁肥厚，亦有两者混合型。2.CT扫描：CT扫描对胆囊癌的敏感性为50，尤其对早期胆囊癌的诊断不如US及EUS。CT影像改变可分三种类型：壁厚型：胆囊壁局限或弥漫不规则增厚。结节型：乳头状结节从胆囊壁突入腔内，胆囊腔存在。实变型：因胆囊壁被肿瘤广泛浸润增厚加之腔内癌块充填形成实质性肿块。如果肿瘤侵犯肝脏或肝门，胰头淋巴结转移，多能在CT影像下显示。3.彩色多普勒血流显像：国内文献报告，在胆囊肿块和壁内测到异常的高速动脉血流信号是胆囊原发性恶性肿瘤区别于胆囊转移癌或胆囊良性肿块的重要特征。4.ERCP：有人报告ERCP对于能够显示出胆

14、囊的胆囊癌诊断率可达7090，但ERCP检查有半数以上不能显示胆囊。其影像表现可分三种情况：(1)胆囊胆管显影良好：多为早期病变，典型病例可见胆囊充盈缺损或与囊壁相连，基底较宽的隆起病变。胆囊壁浸润者可见囊壁僵硬或变形。(2)胆囊不显影：多属中晚期病例，(3)胆囊不显影并有肝或肝外胆管狭窄：充盈缺损及梗阻上方肝胆管扩张已是晚期征象。5.细胞学检查：细胞学检查法有直接取活检或抽取胆汁查找癌细胞两种，直接活检的方法有：B超引导下胆囊病变穿刺、PTCCS(经皮胆囊镜检查)、经腹腔镜等方法，采取胆汁的方法更多，如ERCP下抽取胆汁、B超引导下胆囊穿刺、PTCD、胆道子母镜等。文献报告的细胞学检查的阳性

15、率虽不高，但结合影像学检查方法，仍可对半数以上胆囊癌患者作出诊断。6.肿瘤标记物：在肿瘤标本的CEA免疫组化研究的报告中，胆囊癌的CEA阳性率为100。进展期胆囊癌患者血清CEA值可达96ng/ml，但在早期诊断无价值、CA19-9、CA125、CA15-3等肿瘤糖链抗原仅能做为胆囊癌的辅助检查。诊断 由于早期胆囊癌临床表现无特征性，且常与胆石症并存，半数以上被误诊为胆囊炎、胆石症。以往术前诊断率仅8.6，自应用B超、CT后术前诊断率提高到1938甚至7588，值得注意的是症状明显时多已属晚期。超为非侵入性检查方法，是目前唯一能早期发现胆囊癌的检测方法。其基本特征为胆囊壁不规则增厚和腔内位置固定的不伴声影的回声团块，应作为首选，经皮肝穿胆道造影（PTC）及逆行胰胆管造影（ERCP）可能表现为胆囊底部不规则充盈缺损；或胆囊不显影；或胆总管或右肝管因外来压迫而狭窄或移位等。CT诊断率约60。进行ERCP及PTC时，可同时收集胆汁作细胞学检查。在X线或B超导引下经皮肝穿作直接胆囊造影，成功率分别为85和95以上；此外尚可穿刺胆囊壁取活组织作细胞学检查，诊断正确率为85左