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1、1、管道风险评估基本信息表记录编号：管道编号管道名称一、管道基本情况概述：二、风险评估所需基本信息的来源：三、管道区段划分：按GB/T27512-2011 6.16.11依次划分管段管段编号管段起止点备注管道压力管道规格使用年数输送介质沿线人口密度沿线土壤的腐蚀性沿线杂散电流状况管道外覆盖层状况管道阴极保护状况沿线土壤地质条件沿线附近建筑物的密集程度和重要程度评估人员：日期：校核人员：日期：2、第三方破坏失效可能性评分表记录编号：管道编号管道名称评分项目评分标准管段编号GB/T27512-2011 12345678910地面活动水平人口密度D.2.3.2.2地面活动频繁程度D.2.3.2.4埋
2、深非水下穿越管道D.2.3.3.2水下穿越管段D.2.3.3.3地面装置及保护措施地面装置与公路的距离D.2.3.4.2地面装置的围栏D.2.3.4.3地面装置的沟渠D.2.3.4.4地面装置的警示标志符号D.2.3.4.5占压D.2.3.4.6管道标识D.2.3.4.7巡线巡线频率D.2.3.7.2巡线方式D.2.3.7.3巡线人员能力D.2.3.7.4公众教育D.2.3.8 各管段第三方破坏失效可能性合计：S31=评估人员：日期：校核人员：日期：3、腐蚀失效可能性评分表记录编号：评分项目评分标准管段编号GB/T27512-2011 12345678910大气腐蚀埋地段D.3.2.2跨越段位
3、置特点D.3.2.3.2结构特点D.3.2.3.3大气腐蚀性D.3.2.3.4大气腐蚀防腐层D.3.2.3.5内腐蚀介质腐蚀性含水量D.3.3.6.2二氧化碳含量D.3.3.6.2硫化氢含量D.3.3.6.2介质流速D.3.3.6.2气质监测D.3.3.6.3土壤腐蚀环境腐蚀性调查土壤电阻率D.3.4.4.2直流杂散电流干扰其排硫措施D.3.4.4.2交流杂散电流干扰D.3.4.4.2防腐设计防腐设计单位资质D.3.4.4.3防腐设计标准规范的选用D.3.4.4.3防腐设计的适用性D.3.4.4.3外防腐层外防腐层类型D.3.4.4.4外防腐层制造质量D.3.4.4.4外防腐层施工质量D.3.
4、4.4.4外防腐层全面检验D.3.4.4.4外防腐层维护D.3.4.4.4深根植被D.3.4.4.5阴极保护系统产品质量D.3.4.4.6安装质量D.3.4.4.6年度检查D.3.4.4.6全面检验D.3.4.4.6测试间距D.3.4.4.6 各管段腐蚀失效可能性得分合计：S32=评估人员： 日期：校核人员： 日期：4、设备（装置）及操作失效可能性评分表记录编号：评分项目评分标准管段编号GB/T27512-2011 12345678910设备（装置）功能及安全质量性能和操作性D.4.2.2质量证明文件D.4.2.3设备（装置）检验检验周期D.4.2.4.2检验结果D.4.2.5.2设备（装置）
5、计量计量周期D.4.2.5.3计量状态D.4.2.5.4超压保护装置D.4.2.6通讯系统D.4.2.7设备（装置）维护保养维护保养规程D.4.3.2维护保养规程执行情况维护保养计划D.4.3.3.2维护保养方式D.4.3.3.3维护保养记录D.4.3.3.4设备（装置）操作操作规程D.4.4.2操作规程执行情况操作规程执行情况的审查D.4.4.3.2操作记录和日志D.4.4.3.3操作员工的素质操作员工的专业D.4.4.4.2操作员工的经验D.4.4.4.3人员培训与考核培训制度D.4.5.2培训内容D.4.5.3培训材料D.4.5.4培训及考核方式D.4.5.5培训激励对培训成绩优异员工的
6、奖励D.4.5.6.2对员工自发参加相关培训的奖励D.4.5.6.3实际操作考查D.4.5.6.4安全管理制度安全责任制D.4.6.2安全机构和人员D.4.6.3防错装置防止误操作的硬件措施硬件的适用性D.4.7.2.2硬件制造单位的资质D.4.7.2.3联锁装置D.4.7.3通过计算机软件控制操作步骤D.4.7.4各管段设备（装置）及操作失效可能性得分合计：S33=评估人员： 日期：校核人员： 日期： 5、管道本质安全质量失效可能性评分表记录编号：评分项目评分标准管段编号GB/T27512-2011 12345678910设计施工控制设计控制设计单位人员的资质D.5.2.2.2设计标准规范D.5.2.2.3设计文件审批D.5.2.2.4危险识别D.5.2.2.5管道元件控制管道元
