福建省立医院南院病历复印委托书

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病历复印委托书本人_（身份证号：_）现委托_（身份证号：_）前往福建省立医院南院复印在该医院住院期间的住院病历资料。被委托人（按手印）： 委托人（按手印）： 年 月 日