广州市退休人员基本养老金领取资格认证表

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广州市退休人员基本养老金领取资格认证表 广州市社会保险基金管理中心制（2018版）姓名性别出生年月身份证号固定电话号手机号码健康状况（）1、健康 2、良好 3、一般 4、其它 现居住地址邮编退休人员本人签名:年 月 日委托代理的办理认证时还须填下面栏目被委托人身份证号：联系电话：被委托人签名:年 月 日退休人员领取基本养老金资格认证情况 (认证机构填写)退休人员状况认证意见: 认证机关(盖章) 年 月 日经办人认证机构联系电话备注广州市退休人员基本养老金领取资格认证表（样表） 广州市社会保险基金管理中心制（2018版）姓名张某某性别男出生年月19XX年X月身份证号44XXXXXXXXXXXX固定电话号83XXXXXX手机号码136XXXXXXXX健康状况（）1、健康 2、良好 3、一般 4、其它 现居住地址江西省XXXXX邮编XXXXX退休人员本人签名:张某某2018年5月4日委托代理的办理认证时还须填下面栏目被委托人身份证号：联系电话：被委托人签名:年 月 日退休人员领取基本养老金资格认证情况 (认证机构填写)退休人员状况认证意见: 认证机关(盖章) 年 月 日经办人认证机构联系电话备注