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1、手术委托书范本篇一：手术签字委托书签字授权委托书XXX医院XX科：本人XXX（身份证号：XXXX）系贵院XXX科XXX患者XX的XX。本人因XXX，XX住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的XXX（身份证号：XXXX）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人XX入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。委托人签字：受托人签字：XX年XX月XX日篇二：手术签字委托书清华大学玉泉医院住院号：神经外科七病区1床 姓名： 门诊号：6
2、1382签字委托书委托人：受委托人：委托事项：因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。签字：委托人：受委托人：日期：20XX-12-5篇三：患者授权委托书患者授权委托书委托人（患者）姓名 性别年龄床号 身份证号码 电话号码 住址受委托人姓名 姓名 性别年龄 与患者关系 与委托人关系 地址身份证号码 委托人声明与授权:1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特 殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等） ，应当由患者本人签署
3、同意书。2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托 理人，受委托权限包括但不限于下列内容： (1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择； (2)病情出现变化需要抢救时； (3)使用自费药物或使用贵重药物时； (4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时； (5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时； (6)需要输注血液及血液制品时； (7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时； (8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或 较大组织、结扎重要血管时； (9)需要接受同体或同种异体器官移植时； (10)需要植入人工器官、其他医用生物材
4、料时； (11)手术治疗和诊治需要的其它情况： 委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责 任。委托人（患者）签名：（指印）日期： 受委托人签名：（指印）日期： 注：本授权委托书需与有关同意书保存于病历中。2胃食管返流 朱生梁 人感染H7N9禽流感中医医疗救治视频培训刘清泉 埋线技术谢长才 落枕病的中医诊疗方案 牵引技术 呼吸科治疗的临床经验 从胆论治儿童紧张状态 皮肤针疗法中医治疗高血压 解毒化瘀法在热病急症辩治中的体会 辛凉清洁法在温热病治疗中的应用 中医治疗头通的临床经验小儿蛋白尿的中医治疗法讨论 头皮技术 肺痿病的“分消走泻法”在湿热病治疗中的应用
5、温针灸技术精浊病（慢性前列腺炎的中西医诊治认识） 复发性流产的中医诊疗策略 三焦四通理论基本框架 消渴病痹症3陈水金 谢兴文 姚恩祥 徐荣谦 李桂平 陆 峰 张学文 刘景源 陈宝田 安效先 徐振华 刘景源 关 玲 陈 磊 傅 萍 姜良铎 朱志章活血通络法的临证应用 张 琪 骨关节病的刮痧技术杨全生 通风病的临床经验介绍 朱婉华 病毒性心肌炎的临床诊治 风温肺热病的疗效评价辩证施治与处方法则 穴位推拿疗法4潘晓辉徐慧梅 王 鹏 段富津 范志勇篇四：剖宫产手术协议及委托书鄂托克前旗医院剖宫产手术协议及委托书姓名： 年龄： 床位： 住院号：产妇 及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的
6、话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：本人对手术的一般危险性及并发症已在剖宫产手术知情同意书上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为（ ）(产妇或其家属填写自己所选择的序号)。1.产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。2.产妇存在（医生填写）：的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。3.产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。故本人表示选择行剖宫产术，理解
7、并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对剖宫产手术知情同意书的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系 ）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的
8、一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。产妇本人（委托人）签名：身份证号码：被委托人姓名： 被委托人身份证号码：签名时间： 年 月 日谈话医生篇五：关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知关于手术科室病人术前常规签署住院委托书的通知 各手术科室：医务处在手术安全检查中发现，在手术实际操作中，麻醉师签署麻醉知情同意书，由于病人已进入手术间或者病人过于紧张，往往签署麻醉知情同意书的并非病人自己；在手术过程中出现涉及病人病情需要作出决定，多数情况病人已无法自行决定。鉴于以上两种情况，医务处要求手术医师在
9、病人术前准备工作中常规签署住院委托书，所有病人本身不能或不便签署的文件都由被委托人签署。希望手术科室能遵照执行，弥补工作漏洞，规避知情同意方面的医疗风险。请各手术科室理解并执行。医务处2#年#月篇六：患者授权委托书新汶矿业集团中心医院患者授权委托书患者姓名_ _性别_年龄_科别_ _病案号_ 本人于年月日因病入_医院。依据有关法律规定，我委托_作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为_。 委托人（患者本人）：性别 年龄有效证件号码： 住址：受托人：性别 年龄 联系电话：有效证件号码：住址： 与患者关系：配偶 子女 父母 其他近亲属 同事 朋友受托人
10、权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形： 对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时； 病情出现变化需要抢救时； 抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官 或较大组织、结扎重要血管时； 使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时； 属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊 治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时； 需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时； 需要植入人工器官、其他医用生物材料时； 患者其
11、他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。 手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_。患者签字：_签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：我确认并接受患者_授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。受托人签字：_ _身份证号码：_ 签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。篇七：患 者 授 权 委 托 书患 者 授 权 委 托 书委托人（患者本人）：姓名 性别年龄床号住院号住址 电 话身份证号受委托人：
12、姓名 性别 年龄 工作单位与患者关系 住址 电 话身份证号本人于年 月 日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托 作为我的代理人，授权其：1.代为了解本人病情；2.代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时； 使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时； 本人暂时无知情同意能力但因病情危急需
13、要紧急治疗时 委 托 人签名： （手印） 年 月 日 受委托人签名： （手印） 年 月 日医患沟通知情同意书科 室： 床 号：住院号： 姓 名： 性 别：年 龄：尊敬的病员及家属：你们好！为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。 诊断：病情：一般；急；危重；抢救。 治疗方案：特殊治疗：化疗；介入；输血；主要检查： 其他对以上医患沟通内容表示理解配合。患者签名：受委托人签名：与患者关系：医师签名：年 月日阴道分娩志愿书孕妇姓名： 年龄： 科室： 床号：住院号： 一、病情诊断及拟实施的医疗方案 1.诊断2.拟实施的医疗方案名称：（1） 自然分娩（2）会阴切开助产（3
14、）产钳助产（4）臀位助产 （5）其他：3.麻醉方式：会阴阻滞麻醉4.拟实施医疗方案及其风险和注意事项：分娩期间包括分娩前、分娩时 、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于: （1）医疗意外待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，
