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1、 孕前优生健康检查结果及评估建议（三联）告 知 书（第一联:交受检者本人）妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。建议：制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育； 健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充； 谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物； 避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等
2、），避免密切接触家禽，不养宠物； 如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠结局结束2周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务； 如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕，夫妻双方需要进一步咨询、检查； c2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议： c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 孕
3、前优生健康检查结果及评估建议（三联）告 知 书（第二联:县级服务机构保存）妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。建议：制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育； 健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充； 谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物； 避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等
4、），避免密切接触家禽，不养宠物； 如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠结局结束2周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务； 如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕，夫妻双方需要进一步咨询、检查； c2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议： c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日 孕
5、前优生健康检查结果及评估建议（三联）告 知 书（第三联:乡级服务机构保存）妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)c1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。建议：制定妊娠计划。建议有准备、有计划的妊娠，避免大龄生育； 健康的生活方式。戒烟、戒酒，平衡膳食，适当增加肉、蛋、奶、蔬菜、水果摄入，保证营养均衡，根据情况科学地补充营养、微量元素及叶酸的补充； 谨慎用药，计划受孕期间尽量避免使用药物； 避免接触生活及职业坏境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、甲醛、农药等），避免密切接触家禽，不养宠物； 如果发现月经推迟，及时行早孕检查，在妊娠三个月内和分娩后6周内及其它妊娠结局结束2周内，主动与乡镇计划生育服务所联系并接受随访和服务； 如果在接受孕前优生检查6个月或更长时间仍未怀孕，夫妻双方需要进一步咨询、检查； c2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议： c3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日 丈夫 日期 年 月 日
