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1、职工姓名性别出生日期 年 月 日身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作 时间事故时间、地点及主要原因受伤害部位诊断时间职业病名称接触职业病危害岗位接触职业病危害时间伤害经过简述（可附页）受伤害职工或其近亲属、工会组织意见：签 字： 年 月 日用人单位意见：经办人签字（公章） 年 月 日社会保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字： 年 月 日 负责人签字： （公章） 年 月 日 备注：填表说明：1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4、诊断时间一栏
2、，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交：（一）用人单位的营业执照（企业提供）或组织机构代码证（行政事业单位提供）；（二）职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动（聘用）合同或者其他存在劳动、人事关系的证明；（三）受伤害职工的居民身份证；（四）医疗机构出具的职工受伤后诊断证明书或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书；（五）工伤事故报
3、告；（六）两个以上证人的证言及证人身份证复印件。有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交死亡证明、火化证明、销户证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交司法机关的证明或者其他相关证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交司法机关的证明或者相关部门的证明；（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明和死亡职工病历；（
4、六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认；（八）如委托他人办理的需要提供授权委托书和委托代理人的身份证明。以上材料（证据）均审核原件（用人单位的营业执照、组织机构代码证或其它依法成立的登记证书除外）留复印件。7、受伤害职工或者其近亲属、工会组织意见栏应提出对具体部位工伤认定申请并签字。8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 编号：郑 州 市 工 伤 认 定 申 请 表申 请 人：受 伤 害 职 工：申请人与受伤害职工关系： 申 请 人 联 系 地 址：申 请 人 联 系 电 话：申 请 日 期： 年 月 日郑州市人力资源和社会保障局 制
