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1、第十讲 便血,一、便血概述 血液从肛门排出称为便血。便血的形式和颜色，与出血的病因、部位和数量有关。 便血可表现为大便时肛门滴血、喷血或粪便带血或为血便混合； 便血可呈鲜红色、暗红色，黑褐色或黑色柏油样；或因出血量少不造成粪便颜色改变，但经隐血试验能够确定为出血，称为隐血便。 便血分鲜血便、柏油样便和隐血便三种基本类型。,二、便血病因 便血大多是消化道疾病引起，也可以是全身性疾病的表现。 从食管到肛门称为人体的消化道。以十二指肠和空肠的交点为界，上面为上消化道，下面为下消化道。上消化道包括食管、胃和十二指肠；下消化道包括：小肠、结肠、直肠、肛管 消化道出血分高位出血和低位出血两种，即上消化道出
2、血和下消化道出血。,1、上消化道疾病 食管、胃和十二指肠任何一处以及胰腺、胆道引起的出血，统称为上消化道出血。 常由食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的粘膜炎症、糜烂、溃疡或憩室、血管扩张破裂或癌症浸润破坏引起。 溃疡病是最常见原因，约占上消化道出血病人的1/2，其中约75%是十二指肠溃疡。 急、慢性胃炎胃黏膜损害出血，肝硬化合并食管或胃底静脉曲张破裂，应激性溃疡也是常见病因。小量、持续性的出血多为胃癌引起。,2、下消化道疾病 因炎症、溃疡、坏死、寄生虫感染、息肉、肿瘤、各种损伤、血管病变等引起的小肠、结肠、直肠、肛管出血为下消化道出血。 引起下消化道出血的疾病包括：肠结核、肠伤寒、细
3、菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸虫病、钩虫病、结肠息肉、直肠息肉、结肠癌、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘、先天性肠道血管畸形、肠道血管退行性变、遗传性毛细血管扩张症等。,3、全身性疾病 凝血机制障碍： 如维生素C 及K缺乏症、肝脏疾病、血友病、白血病、再生障碍性贫血、血小板无力症等血小板减少或血小板功能异常。 急性传染病：如钩端螺旋体病、流血性出血热。急性感染、败血症、尿毒症、脑溢血、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等。,三、上消化道出血的典型表现 典型的上消化道出血以黑便及/或呕血或休克前期症状或休克以及由出血引起的全身症状为主要表现。 上消化道出血时病人常有恐惧、焦虑等情绪反应； 呕血前常有恶心、胃部不适
4、、情绪不安等。 可有头晕、心悸、烦躁、晕厥等缺血症状； 出血量多会出现血压下降，脉搏细速，肤色苍白，尿量减少，四肢湿冷等休克表现；还会发生贫血。,四、上消化道出血的严重性 上消化道出血是临床上常见而又严重的急症，其严重程度取决于出血的部位、失血数量以及失血速度，其中出血的速度更为重要。 同时与患者在出血时的全身状况（包括年龄，有无贫血，心肾功能状况）有关。 如短时间内大量出血，未及时处理或处理不当，就可能因发生失血性休克而导致死亡，病死率约为10%。,五、呕血、便血与出血量、出血部位的关系 短时间内出血250300ml可引起呕血 出血37ml就可使粪便潜血阳性 出血2530ml可使粪便呈黑色；
5、 出血60ml以上出现柏油样便。 出血在幽门以上易致呕血，幽门以下多见黑便 但出血量大反流到胃内亦可产生呕血。 有黑便者可无呕血，但有呕血者均有黑便。 一般来说，黑便量越多、越稀，次数越频繁，那么出血量就越多。,六、呕血的性质 呕血的性质主要取决于血液在呕出前是否经过胃液（胃酸）的作用。 例如食管静脉曲张破裂，出血量多且血液在胃内停留时间短，则呕出暗红色血块，甚至为鲜红色血液。 如果血液在胃内停留时间较长，因胃酸充分作用形成亚铁血红素，使呕吐的血液呈咖啡色或暗褐色。 咖啡样呕吐物是上消化道出血的典型特征。,七、上消化道出血时的大便颜色的变化 上消化道出血时大便质地的硬软和颜色的变化，取决于出血
6、的部位、血量、速度以及血液在肠道内停留的时间。 出血量少不造成粪便颜色改变则为隐血便。 一定量的血液进入肠腔而且存留时间较长，与消化后的残渣均匀混合，血液中的血红蛋白与肠内的硫化物结合成硫化亚铁，就会使大便发黑而发亮，排出体外时粪便呈柏油状。 柏油样便或黑便是上消化道出血的典型特征。,如果上消化道急性大量出血伴有肠蠕动加速，血液快速通过肠道，大便变稀薄，或稠粘成浆糊状，或接近流质，可变为鲜红色或暗红色，有时为咖啡色或紫褐色血块，而不是黑便。 出血量多一般还会有头晕、晕厥、心跳快、血压低、面色苍白、手脚发凉、尿少或无尿等症状表现。,八、黑便或隐血便并不一定就是便血 一般认为一定量的铁与肠道内硫化
7、物混合，形成黑色的硫化铁，就可以使大便的颜色变黑，出现黑褐色便或柏油样便。如果含铁量比较少，也可以出现大便的潜血试验阳性结果，即为隐血便。 当口腔、鼻咽、呼吸道出血被吞入消化道，或口服铁剂，或进食大量动物血、肝脏、瘦肉等，同样可以出现黑便或隐血便。 因此便血有真假，必须根据具体情况加以鉴别。,所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便，较常见于胃溃疡、胃癌，但应该注意的是： 隐血试验有一定的假阳性，应结合临床其他表现才能确定其意义。临床做潜血试验之前，一般应素食三日，以排除假阳性结果。 口服铋剂、活性炭及熟地等中草药，大便也可呈黑色或褐色，但一般为灰黑色无光泽，停服后粪便则转为正常色，且隐血试验
8、阴性，可资鉴别。,九、下消化道出血的表现 1、便血颜色：常呈鲜红色或暗红色，可混有粘液和脓血。 鲜血便一般来自回肠下段、结肠、直肠、肛门 出血部位离肛门越接近颜色越鲜红。 口服酚酞制剂，大便可呈鲜红色，应注意鉴别。 小肠出血在肠道内停留时间较短并且量多时可呈鲜红色、暗红色或紫红色血块， 小肠出血量多停留时间较长时也可呈柏油样便。,2、便血性质： 血与粪便相混杂，应考虑上位结肠出血，如结肠息肉与癌。 血与粪便不相混杂，肉眼可见鲜红色的淌血、喷血、血块、粪便带血或手纸带血，见于痔、肛裂、肛瘘、直肠息肉直肠癌及肛门、直肠损伤等。 新鲜血液附着于成形大便表面，多为乙状结肠和直肠出血。 夹有脓血、粘液多
9、为细菌性痢疾，血吸虫肠病、肠结核、溃疡性大肠炎、阿米巴肠病等。,3、便血数量： 少量便血多来源直肠、乙状结肠和降结肠，如痔、肛裂、肛瘘、结肠、直肠息肉与癌等 中等量便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成； 大量便血应考虑急性出血性坏死性肠炎、肠伤寒、有时也可见于肠结核、回肠远端憩室溃疡等，甚至上消化道大出血等。 急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水样血便，并有特殊的腥臭味。,4、便血经过及伴有症状： 排便时出血见于内痔、肛裂、肛瘘。肛裂伴有剧痛。肛瘘有脓汁及外口。 起病急伴有发热、腹痛为细菌性痢疾、流行性出血热、出血坏死性肠炎、钩端螺旋体病等。 起病缓间歇性便血为溃疡性大肠炎、结肠憩室、克隆病。 持续少
10、量便血伴贫血、消瘦多为大肠癌。 全身性出血倾向为血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病等。,十、几种常见的引起便血的疾病特点 1、痔 内痔以便血为主要症状。一般于大便秘结用力排便时及便后发生，可从肛门内成喷射状或点滴状出血，或为鲜血附于粪块表面；出血量多少不等，有时仅在便后见手纸上带血，也可为数毫升至数十毫升，血量较多而不痛，反复出血可导致严重贫血。 确定痔的诊断时，必须排除其他疾病。临床上常将具有便血症状的肛管直肠疾病，如直肠腺瘤、直肠癌误诊为内痔。对便血病人必须进行肛门指检，若扪及肿物及指套染血或脓血，则应考虑直肠癌、息肉等。70%的直肠癌可通过肛门指检而被发现。,2、大肠癌 主要临床表
11、现是：约80%有便血。脓血便和粘液血便。有时只解出一些血或粘液而无粪便。 大便习惯改变，包括便秘、腹泻或二者交替、便意频频，排便不尽等。大便形状改变。腹痛、腹部不适、腹部肿块等。 对于成年人，若便中带血并混有粘液和脓性分泌物，气味奇臭，很可能是直肠或下段结肠有癌变。一般癌肿离肛门越远，便血发生率就越低。 早期缺乏特异性表现，有的表现为大便习惯改变和程度不同的便血，常被误诊为痔疮等。,3、直肠息肉出血 直肠息肉的便血大便时无不适感，粪质正常，血液常附于粪块表面，便血量不大，有时粪便变细呈条状或有压迹。 大多见于儿童与青年，小孩解大便时有血液污染肛门或排便有鲜红血液滴出(有时在粪便表层发现线形血痕
12、)，可能是直肠息肉存在的指征。,4、肛裂 肛裂出血多见于青年妇女和便秘患者； 便血量少，多数在便纸上发现； 大便时常伴有撕裂样疼痛，以至患者不敢大便。 5、痢疾和慢性肠炎 大便次数增多，带血和粘液，呈脓血便， 伴里急后重，左下腹痛，则首先考虑痢疾和慢性肠炎。,十一、现场急救及护理 首先应安慰病人，以解除病人精神紧张和忧虑的情绪，避免不良语言、强光、噪音等刺激。 病人呕血或便血量较大时，出现面色苍白、出冷汗、脉搏细弱、肢冷、意识障碍等休克症状时，应尽快将病人送至附近医院抢救。 注意途中病人的保暖。病人取平卧头低脚高位，可在脚部垫枕头，与床面成30度角，这有利于下肢血液回流至心脏，重点保证大脑的血
13、供。 必要时给氧及适当的镇静药物治疗。用水袋放在胃部，起止血作用；有条件者可口服三七粉，云南白药，白芨等药物。,呕血时，采取半卧位，头偏向一侧。已发生休克者，应及时清除其口腔内的积血，防止血液吸入气管而造成窒息。在休克状态或胃胀满，恶心，甚至还在呕吐时，应绝对禁食和禁止饮水。 对消化性溃疡出血而无呕血者应早进食，其理由是饮食可中和胃酸，保持水与电解质平衡，保持营养，而且进食可促进肠蠕动，推动胃内积血与其它胃内容物向下通行，因而减少恶心呕吐； 溃疡病出血即使有呕血者，一旦呕血停止1224h就可进流质饮食，并逐步过度到半流质，有保护胃粘膜或避免胃粘膜直接摩擦的作用。,若为食管表静脉张破裂出血，一般在出血停止后23天，最好给低蛋白流质饮食为宜。 一日三餐饮食分配应合理，要新鲜洁净，清淡细软、富营养、少渣滓而易于消化。 适当增加蛋白质，多吃富含维生素的蔬菜、水果。 绝对戒烟，忌酒、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。禁食辛辣、香燥、油煎之物，以防燥热动火。,
