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1、自体动静脉内瘘的使用及护理常规动静脉内瘘术前护理及宣教：1. 术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。2. 保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管；告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。3. 术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。4. 术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。动静脉内瘘术后的护理及宣教：内瘘术后的护理对内瘘使用
2、及寿命极其重要1. 术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。2. 术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况： 观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。 观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。3. 更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。4. 禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。5. 及
3、时做好患者的宣教工作： 保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。 防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。 术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。6. 内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用
4、，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。 （反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。）动静脉内瘘的穿刺技术： 熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。1. 穿刺前的准备：护士洗手，带口罩、手套；患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂；选择合适的穿刺针；摆好体位（穿刺侧手臂与机器同一侧）。2. 对瘘管进行评估： 望诊：有无皮疹、发红、瘀青、感染。 触诊：摸清血管的走向及震颤的强弱。 听诊：确定内瘘的通畅情况（对血管条件差的患者使用）。3. 选择正确的穿刺点： 动脉穿刺点吻合口2cm，针尖吻合口。 静脉穿刺点动脉穿刺点8cm，针尖向心方向。
5、 动静脉切勿穿刺在同一条血管上（有条件），以减少再循环。 新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点应远离吻合口。（因吻合口血管壁相对薄而脆，距吻合口越近血流冲击力越大，穿刺和拔针时易发生血肿，暂时选择在肘正中或贵要静脉离心方向穿刺作动脉，待内瘘进一步成熟，动脉穿刺点再往下移。）4. 选择正确的穿刺部位及进针方法： 穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺。可沿着内瘘血管上下交替穿刺，每个穿刺点相距1cm左右。（这样可使内瘘血管粗细均匀，避免针眼渗血，血管壁受损，弹性减弱，硬结瘢痕形成，甚至形成动脉瘤，而未使用的血管形成狭窄。） 提高穿刺水平，力求一针成功。先找好穿刺点，摸清血管走向再进针。 进针前拉紧皮肤，穿刺
6、针的斜面向上以25角穿刺瘘管，固定和拔除针的角度应与穿刺的角度接近。 穿刺新建内瘘，应在肘关节以上扎止血带，松紧适中，以防压力过大，造成内瘘穿刺前或穿刺时发生血肿。5. 穿刺和透析中发生血肿的处理： 新建内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，并用冰敷加快止血，待血肿消退后再穿刺。 旧内瘘动脉穿刺失败，可在原穿刺点以下再穿刺并避开血肿，如血肿无继续增大，可在透析结束时拔针。 透析中动脉端发生血肿，可将流量好的静脉端改为动脉端引血，另选其他部位的静脉回血，并冰敷血肿处。 透析中静脉端发生血肿，可避开血肿在原穿刺点以上或另选其他静脉穿刺。动静脉内瘘并发症的防治及护理：1. 感染原因：个人卫生习惯不
7、良；透析结束穿刺点接触水；瘘管周围皮肤感染；血肿或假性动脉瘤导致感染；穿刺处皮肤消毒不严；穿刺针污染；症状：局部红、肿、热、痛、有时伴瘘管闭塞；全身发热、寒颤，血培养阳性，重者败血症。防治：养成良好的卫生习惯（保持局部干燥、清洁）；严格执行无菌操作（防医源性感染）；提高穿刺技术，力求一针见血，确保拔针按压有效止血；合理使用抗菌素，控制瘘管周围皮肤感染。2. 出血原因：手术时血管结扎不全；穿刺及止血方法不当；肝素用量过多；外伤；假性动脉瘤破裂出血、感染。症状：常见吻合口或穿刺点周围渗血或皮下血肿。防治：手术操作正规，结扎止血有效；尽量等内瘘成熟后使用；提高穿刺技术，力求一针见血，确保拔针按压有效
8、止血；合理调整肝素用量；防止感染。3. 血栓形成原因：早期：过早使用内瘘；手术技术问题；血管本身病变：V炎、A硬化、肥胖女性；全身性因素，如高凝状态、低BP或休克等；内瘘受压。 后期：定点穿刺；内瘘受压；反复低BP或休克；药物的影响，如长期使用促红素（血红蛋白迅速升高）。症状：瘘管出无杂音及震颤，动脉流出道塌陷或瘘管通路触及血栓，栓塞处疼痛。防治：避免过早使用内瘘；切忌定点穿刺；提高穿刺技术，力求一针见血，确保拔针按压有效止血，避免反复血肿形成；避免超滤过多引起低BP；内瘘侧手臂不能受压，尤其睡眠时；高凝状态的患者根据医嘱使用抗凝药；穿刺或止血发生血肿，马上冰敷，24H后热敷，并在血肿处涂搽喜疗妥按摩及予理疗治疗；如果早期血栓形成，可用尿激酶溶栓。4. 假性动脉瘤形成原因：过早使用内瘘；定点穿刺；穿刺技术差，反复血肿形成；动脉穿刺离吻合口过近致血流冲击力大。症状：瘘管局部扩张，明显隆起呈瘤状。（严重扩张回心血量心脏负担影响心功能。）防治：小的血管瘤可采用弹性绷带或护腕轻轻压迫，防止继续扩大，并避免反复在此部位穿刺。血管瘤明显增大，影响活动，有破裂的危险，应手术处理。 中山三院血液净化病区 2009.93
