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1、品行障碍 及其心理治疗,2013年10月23日,小芳：无法无天,“小芳简直让我绝望。她总是爱发脾气，从来不按我说的做。一旦不顺心，她就暴跳如雷。她在学校的行为也让人头疼。老师很难让她完成作业她从来都是拒绝不做的。而且她无法无天，总是离开座位，不断讲话。她让整个班级都不得消停。我非常担心，如果她不早改变，迟早要惹大麻烦的。”,品行障碍,品行障碍（conduct disorder，CD）是指在儿童青少年时期反复、持续出现的反社会性、攻击性或对抗性等行为。 这些行为违反了与该年龄相适应的社会行为规范和道德准则，影响了其自身的学习和社交功能，损害了他人或公共利益。,品行障碍,品行障碍是儿童青少年时期一
2、个相对独立的诊断类别，主要包括： 攻击性、破坏性行为、违抗、不服从、说谎、偷窃、逃学、离家出走、纵火、虐待动物、性虐待、躯体虐待等一系列行为。,品行障碍,起病时间：通常于学龄期起病。 患病率： 国外的患病率为3. 2%-16% 国内为1.45%-13. 6%，近年来有增加的趋势 男生明显多于女生，男女患病率之比为3.12: 1。,（一）攻击性行为,侵犯和攻击他人的行为，表现为躯体攻击或言语攻击。 23岁时常表现为暴怒发作、屏气发作、大声吵闹等；以后渐渐变为违抗或拒绝服从成人的命令，推拉或动手打其他小朋友，咬人、咬物，难以合作。 学龄期后，常以言语伤人，惹是生非，破坏物品，扰乱课堂纪律，对抗老师
3、。恃强欺弱，威胁、恐吓弱小儿童，索要钱物，或强迫他们为自己做事。常与同伴发生争吵、斗殴，甚至发展为团伙打群架及械斗。 这种不良行为如不及时纠正，易与社会上流氓结成团伙，聚众斗殴或进行违法犯罪活动。,（二）破坏性行为,主要表现为破坏他人或公共财物的行为。 年幼儿童最初多半是出于好奇而摆弄、砸坏东西，多破坏自己家中的物品。 学龄期后则表现为故意破坏家中或别人的东西、破坏公物或公共场景。 破坏行为部分是出于报复心理，部分是发泄自己的不满情绪，而另外一些是属于冲动性行为，也有少数患儿以破坏他人的物品为乐。,（三）违抗性行为,故意违抗和不服从他人，常伴有强烈的情绪反应。 学龄前期的儿童往往在不如意时出现
4、这种行为，当要求得到满足或经过一段时间后便会自然恢复。 学龄期的儿童则经常故意与老师或父母对着干，不服从管教，当要求没有得到满足或遭到冷落、委屈时，违抗行为会变得更加明显。,（四）说谎,表现为经常有意地说假话，开始时是由于幻想希望获得家长或老师的表扬而撤谎，或做错事后为逃避父母的处罚而撒谎，或为了寻求他人的关注，以编造谎言来显示或标榜自己。 由于能从说谎中等到益处，以后经常有意说谎，渐渐发展为说谎成性，以至于父母对儿童平常所说的话也难辨真假，说谎则成为一种待人接物的行为模式。,（五）偷窃,儿童在幼儿园出于好奇，常常把自己喜欢的玩具带回家玩，逐渐养成了为满足自己愿望随意拿别人东西的习惯。 偷窃行
5、为往往开始于学龄期，最初是拿家中的钱物，或把家里的东西拿到外面去。当被父母询问时，怕受处罚，只好否认、说谎。有时也能承认，表示以后会改，但过后很快又会重犯。 逐渐发展为将别人的东西占为己有，有意地去偷别人的学习用具或钱物，明知故犯。 少年期主要表现为外出行窃，可为单独行窃，或为团伙行窃。 有些患儿通过行窃来寻求刺激，或以偷窃为乐，把偷来的东西当作战利品保存起来，用偷来的钱请客、招待同学。,（六）逃学或离家出走,在早期可能是对外界好奇而不愿回家；也有因家长态度粗暴、在家得不到父母的关爱、自尊心受到挫伤而出走；或因学习成绩不好、厌恶学习，怕受到父母和老师的处罚而出走。 第一次出走后常获得满足，以后
6、则会多次离家出走。 他们常常背着书包离家后，在外面游荡或与其他儿童玩，不去上学。而外出游玩的刺激会给他们带来愉快和满足感，因而逃学和离家出走极易形成习惯。 倘若此时父母不及时管教，或者管教方法简单粗暴，这些儿童便会渐渐发展为经常逃学，离家出走，甚至到外地游玩。 这种现象可以是单个出现，也可以是与他人结伴而行，易被社会上流氓勾引，结成团伙进行违法行为。,（七）恶作剧,往往编造一些出人意料的、不可理喻和胆大妄为的恶作剧来捉弄同学、老师和家长，其程度远超过他人的承受能力，并从他人的恐惧或喊叫中获得刺激感和满足。,（八）纵火,这种行为在我国比较少见，但危害性大。 年幼儿童由于好奇而玩火柴、烧纸片、燃爆
7、竹，以玩火为乐，此时玩火往往发生于家中，较少有其他反社会性行为。 年长儿童则在工地、野外玩火，把玩火柴、燃烧废轮胎、草木等作为游戏，烧毁的往往是别人的或公共的财物，严重者发展为纵火违法。 纵火的原因是寻求刺激，或者是其他破坏性行为的一种表现形式，因报复进行放火者少见。 纵火行为可以单独进行，也可以是以集体的形式进行，常常伴有其他反社会性行为。,（九）物质滥用,吸烟、酗酒和吸毒等反复使用成瘾性物质行为，在国外多见，国内近年也开始出现。 主要发生于青少年时期，开始时多为出于好奇或受人引诱、利用，一旦成瘾后就长期反复使用，并不择手段地获取毒品，甚至发展为参与贩毒。 常常伴有其他反社会性行为，形成少年
8、违法。,品行障碍的治疗,病因 目前该病的病因及发病机制尚不完全清楚，可能与遗传、生物因素、心理因素及社会文化因素等多因索的共同作用有关。,品行障碍,诊断 CCMD3中国精神疾病分类方案与诊断标准 DSM The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ICD-10 International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,品行障碍的诊断,反社会性品行障碍的诊断,1、至少有以下三项： 经常说谎（不是为了逃避惩罚）。 经常暴怒，
9、好发脾气，或心存报复。 常怨恨他人，怀恨在心，或心存报复。 常常拒绝或不理踩成人的要求或规定，长期严重的不服从。 常因自己的过失或不当行为而责怪他人。 常与成人争吵，常与父母或老师对抗。经常故意干扰别人。,反社会性品行障碍的诊断,2、至少有以下两项： 在小学时期即经常逃学（1学期达3次以上）。 擅自离家出走或逃跑2次以上（不包括为避免责打或性虐待而出走）。 不顾父母的禁令，常在外过夜。 参与社会上的不良团伙，一起干坏事。 故意损坏他人财产，或公共财物。 常常虐待动物。 常挑起或参与斗殴（不包括兄弟姐妹打架）。 反复欺负他人（包括采用打骂、折磨、骚扰及长期威胁等手段）,反社会性品行障碍的诊断,3
10、、至少有以下一项： 多次在家中或外面偷窃贵重物品或大量钱财。 勒索或抢掠他人钱财，或入室抢掠。 强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为。 对他人进行躯体虐待（如捆绑、刀割、针刺、烧伤等）。 持凶器（如刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人。 故意纵火。,反社会性品行障碍的诊断,4、日常生活和社会功能（如社交、学习或职业功能）明显受损。 5、符合症状标准和严重标准至少已6个月。 6、排除反社会人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、广泛发育障碍，或注意缺陷与多动障碍。 注意必须同时符合以上第1、2、3项标准。,对立违抗性品行障碍的诊断,多见于10岁以下儿童，主要为明显不服从、违抗或挑衅行为，但没有更严重的违法或
11、冒犯他人权利的社会性紊乱或攻击行为。 必须符合品行障碍的描述定义，即品行已超过一般儿童的行为变异范围，只有严重的调皮捣蛋或淘气不能诊断本症。 有人认为这是一种较轻的反社会品行障碍，而不是性质不同的另一类型。,对立违抗性品行障碍的诊断,1、至少有下列3项： 经常说谎（不是为了逃避惩罚）。 经常暴怒，好发脾气；常怨恨他人，怀恨在心，或心存报复。 常拒绝或不理睬成人的要求或规定，长期严重的不服从。 常因自己的过失或不当行为而责怪他人。 常与成人争吵，常与父母或老师对抗。 经常故意干扰别人。,对立违抗性品行障碍的诊断,2、肯定没有下列1项： 多次在家中或外面偷窃贵重物品或大量钱财。 勒索或抢掠他人钱财
12、，或入室抢掠。 强迫与他人发生性关系，或有猥亵行为。 对他人进行躯体虐待（(如捆绑、刀割、针刺、烧伤等）。 持凶器（如刀、棍棒、砖、碎瓶子等）故意伤害他人。 故意纵火。,对立违抗性品行障碍的诊断,3、上述症状已形成适应不良，并与发育水平明显不一致。 4、符合症状标准和严重标准至少已6个月。 5、排除反社会性品行障碍、反社会性人格障碍、躁狂发作、抑郁发作、广泛发育障碍，或注意缺陷与多动障碍。,品行障碍的治疗,品行障碍的治疗是个比较棘手的问题，日前还缺乏特异性的治疗方法，单一治疗方法的效果较差，多采用个体化的教育、药物治疗、心理治疗和行为治疗为主的综合治疗模式。,品行障碍的治疗,治疗家庭治疗 家庭
13、治疗的目的是通过各种各样的方法改变家庭功能，继而改变患儿的行为。 家庭功能治疗 父母管理训练,品行障碍的治疗,治疗家庭功能训练 从家庭功能的整体上来分析存在的问题，增加家庭成员之间的直接交流和相互支持，帮助家庭成员找到新的方法来解决他们的人际关系。 通过对家庭成员就某一个问题或某一个观点提出循环式访问，使每一个人从不同的角度看问题，然后从他人的反馈意见得到信息，从而认识自己、得到启迪，而不是对问题或观点直接提问或直接评论。,品行障碍的治疗,治疗家庭功能训练 通过家庭治疗，从根本上打破原有的不能适合家庭正常功能的成员之间的关系、交往方式和规则，重新建构起能解决问题、改善关系的新型家庭关系，从而达
14、到治疗之目的。 这种方法需要依赖于家庭成员的积极参与和配合，因此对于那些问题多和功能明显紊乱的家庭，因为家庭成员难以合作、相互之间很难保持一致，因而治疗效果相对较差。,品行障碍的治疗,治疗父母管理训练 此训练方法的理论假设是品行障碍儿童的父母责任角色不当，不能注意和培养儿童的适当行为，或者采取过度粗暴的惩罚来处理孩子的不当行为，从而不知不觉中反而强化了儿童的不良行为。 因此，治疗是以改变父母和儿童之间异常的相互作用方式为目的。,品行障碍的治疗,治疗父母管理训练 首先了解父母对患儿存在问题的看法、曾采取的措施从成效，向他们有针对性地介绍儿童少年时期心身发育特点及自己在儿童少年时期心身特点之间的差
15、异。 治疗上直接训练父母在管理孩子时采用亲社会行为方式，改变父母和儿童之间异常的相互作用方式，用外显的积极行为示范为品行障碍儿童提供社会学习依据。采用阳性强化的措施奖赏儿童的亲社会性行为，必要时采用一些轻微的惩罚措施消退不良行为。,品行障碍的治疗,治疗社区治疗 借助力量包括社区内的干预援助中心、大学 生、同伴、家庭、学校乃至街道办事处和行政单位等，能够启动这样的社会系统力量，其效果会非常显著。 可雇佣一些大学生或成人志愿者作为他们的伙伴，与他们建立朋友关系，作为行为榜样引导他们改正不良行为。 另外，可以实施一些学校干预计划，如社会技能训练计划和学习技能训练计划，以改善同伴关系，提高学习成绩，增
16、加患儿的自尊心，进一步改善患儿的不良行为。,品行障碍的治疗,治疗社区治疗 有些国家设立有一种称为“治疗性收容所”的机构，被关进监狱的年轻人被分配给经地过特殊训练的治疗者，他们能提供日常安排和支持，建立个体化的治疗计划，确保更密切监督个体与同龄人的关系，提供持续性的非躯体性约束，并通过每周一次的心理治疗建立“社会-技巧-建设”行为模式。据报道经过治疗培养中心治疗的个体，在释放后的12个月的跟踪随访中发现重新犯罪率有明显降低。,品行障碍的治疗,治疗社交技能训练 针对品行障碍儿童各种影响人际互动的言语和非言语行为。 训练策略包括：提供指令、治疗者示范、由儿童进行练习、矫正反馈以及对于适当行为的社交性强化等等，并且这种训练要求与父母、同伴或兄弟姊妹之间进行互动。 该方法派生的一种形式是心理剧、由以下步骤组成：感受转变。注视自我。潜抑转移。榜样模仿。学会理解等。,品行障碍的治疗,治疗药物治疗 儿童的品行障碍尚无特效的药物治疗，因此单用药物治疗是无效的，药物治疗只能作为辅助
