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1、第五章 尿 路 感 染 urinary tract infection,目的要求： 一明确掌握尿路感染、真性菌尿的概念。 二掌握尿路感染的病因、临床表现、 实验室检查。 三初步掌握尿路感染的病因、部位诊 断及鉴别诊断的思路。 四掌握尿路感染的治疗原则。,尿路感染的定义,由多种病原体（主要为细菌）引起的尿路急慢性非特异性感染性疾病。,尿 路 感 染分类,1按感染部位分为： 下尿路感染（Lower tract infections)：膀 胱炎、尿道炎。 上尿路感染(Upper tract infections) ：肾盂 肾炎(pyelonephritis) 。,尿 路 感 染分类,2按发病急缓分为
2、： 急性尿路感染、 慢性尿路感染（慢性肾盂肾炎）。 3按病因分为： 细菌性尿路感染 真菌性、衣原体性、 病毒性、支原体性等。,尿 路 感 染分类,4按有无复杂因素分为： 复杂性尿路感染(Complicated infections) ： 是指存在下列因素的尿路感染：尿路存在着尿流不畅，可为器质性(如结石梗阻，前列腺肥大)或功能性(如膀胱输尿管返流，神经性膀胱)；尿路有异物存在(如结石、停留导尿管)；或有肾实质病变(如糖尿病肾病、多囊肾等)。 非复杂性尿感(Uncomplicated infections) ： 是指无上述复杂情况者。,尿 路 感 染分类,5初发性尿路感染： 第一次发生的尿路感染
3、 6.再发性尿路感染： 尿感经治疗后，菌尿阴转，但过了一段时间，又再次发生真性细菌尿。分为复发性和重新感染。 复发尿路感染：由原先的致病菌再次引起尿感，通常是在停药一个月内发生。 重新感染：是另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染，约占再发的80%,【病因】,最常见是肠道革兰氏阴性杆菌，其中以大肠杆菌最常见 其它依次为变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、沙雷杆菌、产碱杆菌、粪链球菌、绿脓杆菌和葡萄球菌等。,【发病机制】,一、感染途径 上行感染：最常见，致病菌多为大肠杆 菌。 血行感染：少见，致病菌多为金葡菌等。 淋巴感染：极少 直接感染：少见,【发病机制】,一、感染途径,【发病机制】,二、易感因素
4、尿路梗阻：器质性，功能性 膀胱输尿管反流 机体抵抗力下降 神经源性膀胱 妊娠 性别和性活动 医源性 尿路畸形和结构异常 肾发育不良 遗传因素,【发病机制】,三、机体的防御能力 尿路通畅时尿液的冲洗 前列腺液杀菌 尿路黏膜分泌IgG 、IgA及吞噬细胞杀菌 尿液pH低及高张或过于低张,【发病机制】,四、细菌的致病力 细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,【流行病学】,尿感多见于女性，以生育年龄的已婚女性最多见。 50岁以下男性罕见,【病理解剖】,充血、水肿、渗出、坏死和白细胞浸润 肾小管-间质化脓性炎症。 肾间质水肿，中性白细胞浸润 肾小球正常。 集合管内脓栓,【临床表现】,一、膀胱炎 占尿感中的6
5、0%。 膀胱刺激征：尿频（frequency）、尿急（urgence）、尿痛（urodynia）；耻骨弓上不适（suprapubic tenderness）等 白细胞尿，血尿。,【临床表现】,二、急性肾盂肾炎 全身症状：起病急，畏寒、发热、头痛等 泌尿系统症状：膀胱刺激征，腰痛，肾区叩击痛，脊肋点角压痛，输尿管、膀胱区压痛 尿液变化：浑浊，脓尿、血尿,【临床表现】,三、慢性肾盂肾炎 症状不典型，早期常无体征 急性发作时其临床表现同急性肾盂肾炎 高血压，贫血，小球，小管功能障碍 B超及X线的改变： 静脉肾盂造影片上可见肾盂肾盏变形、缩窄； 肾外形凹凸不平、两肾大小不等； 肾小管功能有持续性损害。
6、,三、慢性肾盂肾炎,【临床表现】,四、无症状性细菌尿 又称隐匿性细菌尿，病者有真性细菌尿而无任何尿感症状。 常见于老年人和妊妇。,【临床表现】,并发症 肾乳头坏死： 高热、剧烈腰痛、血尿、肾绞痛。 可致败血症、急性肾衰竭。 肾周围脓肿： 单侧明显腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。 应行强抗感染治疗，必要时脓肿切开引流。,【实验室和其它检查】,一、尿常规检查 尿白细胞增多，如发现白细胞管型可诊断肾盂肾炎； 尿红细胞可增多。,【实验室和其它检查】,二、尿细菌学检查 尿感诊断的确立，主要靠尿细菌学检查。 （一）显微镜检查 若每个视野1个细菌，即为有意义的细菌尿。 （二）尿细菌定量培养的临床意义： 新鲜清洁
7、中段尿细菌培养，菌落计数105m1，为有意义的细菌尿，常为尿感； 如果2次中段尿培养均为105m1，且为同一菌种，虽则全无感染症状，都应诊断为尿感，其可靠性为96。,【实验室和其它检查】,二、尿细菌学检查 （三）化学性检查 常用亚硝酸盐试验。 (四)尿标本的收集： 清洁中段尿和导尿，均不能避免污染；膀胱穿刺尿无污染。,【实验室和其它检查】,三、其它检查 （一）血常规检查 急性期血白细胞和中性粒细胞可增高，慢性期红细胞和血红蛋白可轻度降低。 （二）血清学检查 尿抗体包裹细菌检查 若尿细菌表面有抗体包裹则大多属肾盂肾炎； 鉴定尿细菌的血清型。,【实验室和其它检查】,（三）肾功能检查 肾浓缩功能减退
8、 肾酸化功能减退 肾小球滤过功能减退,【实验室和其它检查】,五、影像学检查 尿感急性期不宜作X线静脉肾盂造影（IVP），若有需要可作B超检查（确定有否梗阻、结石等）。,【实验室和其它检查】,五、影像学检查 IVP的适应症为： 再发的尿感； 复杂性尿感； 有肾盂肾炎的临床证据（女性反复发作，男性首次出现）； 少见细菌感染、幼童反复发作肾盂肾炎等。个别尿感再必要时还需作逆行肾盂造影。,【诊断】,1.尿感的诊断应以真性细菌尿为准绳，凡有真性细菌尿者，均可诊断为尿感。 真性细菌尿： 膀胱穿刺尿定量培养有细菌生长 有症状，清洁中段尿细菌定量培养105/ml 无症状：两次中段尿培养同一菌种 105 /ml
9、 症状明显尿WBC102/ml 常见致病菌女性可拟诊,【诊断】,2尿感的定位诊断： 膀胱膀胱炎 肾盂肾炎 膀胱冲洗后尿培养 （） （+） 抗体包裹细菌ACB （） （+） 尿 2微球蛋白 （） （+） 尿溶菌酶 （） （+） 全身感染症状 （） （+） 肾区叩痛 （） （+） 复杂尿感 （） （+） 3天疗法 能治愈 不能,【诊断】,尿路感染的病程诊断 慢性肾盂肾炎诊断： 静脉肾盂造影片上可见肾盂肾盏变形、缩窄； 肾外形凹凸不平、两肾大小不等； 肾小管功能有持续性损害。,【鉴别诊断】,一、全身感染性疾病 流行性感冒、疟疾、伤寒等。 二、肾结核 一般抗生素治疗无效； 晨尿培养结核杆菌阳性，尿沉渣
10、可找到抗酸杆 菌； 结核菌素试验阳性； IVP可发现结核病灶等。,【鉴别诊断】,三、尿道综合征 感染性尿道综合征： 是一种性病如依原体、支原体感染，患者常有不洁性交史。 非感染性尿道综合征： 无白细胞尿，病原体检查阴性。可能是焦虑性精神状态所致。,【治疗】,（一）一般治疗 （二）抗感染治疗 原则：致病菌敏感 尿和肾内浓度高 肾毒性小，副作用少 必要时联合用药 感染类型不同，疗程不同,【治疗】,一、急性膀胱炎 短程疗法，要求尿内浓度高 初诊：喹诺酮类 3天疗法，90%尿感可治愈 复诊：服药3天，停药7天 无症状、无菌尿：治愈的膀胱炎 无症状、真性菌尿：APN补足2w 症状+真性菌尿：APN2w
11、6w 症状+白细胞尿-菌尿：感染性尿道综合征 症状-白细胞尿-菌尿：非感染性尿道综合征,【治疗】,二、急性肾盂肾炎 （一） 一般治疗 症状明显时应卧床休息；多饮水以增加尿量；予以富含维生素饮食；高热者予以补液。,【治疗】,急性肾盂肾炎 要求血内、尿内浓度均高 抗菌治疗： 轻症：喹诺酮，口服，2w 尿检阴性后再用35天 较重症：喹诺酮，静脉， 2w 重症：喹诺酮广谱抗生素，静脉， 2w,【治疗】,三、慢性肾盂肾炎 （一）一般治疗 首要的是寻找并排除发病易感因素，多饮水、勤排尿、增加营养等。,【治疗】,三、慢性肾盂肾炎 （二）抗生素治疗 原则为：常需两种抗生素联合使用，必要时中西医结合治疗；疗程宜
12、适当延长，必要时几组药物轮换应用；急性发作期用药同急性肾盂肾炎。,【治疗】,四、再发性尿路感染的处理 复发：原先的致病菌再次引起尿感，通 常停药1个月内发生 重新感染：新致病菌引起，常于1月后 发生 常再发者：长程低剂量抑菌疗法,【治疗】,五、妊娠期尿路感染 注意选用毒性较小的抗生素如呋喃妥因、阿莫西林或头孢菌素类等。,【治疗】,六、男性尿路感染 50岁前尿感常伴有慢性细菌性前列腺炎，可用抗生素治疗； 50岁后多由于前列腺增生致尿感，其治疗方法同复杂性尿感相同。,【治疗】,七、留置导尿管的尿路感染 尽可能快的拔除； 并立即予以强有力抗生素等。,【治疗】,八、无症状性细菌尿 非妊娠妇女：不予治疗 妊娠妇女：必须治疗 学龄前儿童：要治疗 老年：不予治疗 九、中医治疗,【预后】,【预防】,多饮水、勤排尿； 注意阴部的清洁； 尽量避免使用尿路器械，严格执行无菌操作； 与性生活有关的反复发作的尿感，应于性交后即排尿，并常量服一次抗生素作预防； 膀胱-输尿管反流患者，应每一次排尿后数分钟，再重复排尿一次，即“二次排尿”。,
