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1、甲状腺疾病的诊疗进展,湘雅三医院内分泌科 莫朝晖,病例,病例1 某女,73岁,体检发现FT3、FT4正常，TSH6.5IU/L (0.44.2IU/L), TPO 64(060),无其他特殊疾病，BMI 23.5 kg/m2.如何处理? 病例2 某女,33岁,体检发现FT3、FT4正常，TSH4.6IU/L（0.44.2IU/L），TPO 126(060)。无其他特殊疾病，BMI 26 kg/m2.如何处理?,内 容,血清TSH水平测定及其影响的因素 亚临床甲减的危害与治疗 亚临床甲亢的危害与治疗 妊娠期甲状腺疾病的治疗,TSH 的测定:,诊断原发与继发甲状腺功能异常 若垂体功能正常，TSH是
2、反映甲状腺功能状态的敏感指标,TSH分泌的日间节律,凌晨24时最高， 以后渐降，,年龄和性别的影响,季节分泌节律,Distribution of s-TSH in 180 samples from 15 normal subjects and in 12 samples from one subject,Andersen et al 2002,TSH intervals mU/L,个体变化范围 更窄，只有群体的1/3 2/3,碘摄入量的影响,Guan H, et al. Clin Endocrinol, 2008,妊娠的影响,妊娠期血清TSH、TT4和 FT4 的正常参考范围不同，应该确定妊娠
3、期特异性的，特别是妊娠早期的正常参考范围,病理因素的影响,甲状腺疾病家族史 药物性（类固醇、多巴胺、碘、胺碘酮等） 自身免疫性甲状腺疾病（显性和隐性） 其他甲状腺疾病（如甲状腺肿等） 非甲状腺的疾病（NTI，如自身免疫性疾病、严重疾患等） 异质性的抗体存在 甲状腺激素抵抗 产生TSH的垂体瘤,甲状腺自身抗体对TSH的影响,中间线为由120名正常人得到的TSH参考范围,亚临床甲亢转为临床甲亢的风险,甲状腺功能检查变化因素的临床意义,Clinical importance TSH T4 T3 Seasonal variation NO NO NO Gender NO NO NO Menstrual
4、 cycle NO NO NO Age in healthy adults NO (?) NO NO Circadian variation YES NO NO Sleep YES NO NO Child/adult YES YES YES Pregnancy YES YES YES Drugs YES YES YES Disease YES YES YES,Andersen et al, THYROID, 13, 1069-1078, 2003,Review and data:,内 容,血清TSH水平测定及其影响的因素 亚临床甲减危害与治疗 亚临床甲亢的危害与治疗,亚临床甲状腺功能减退症流行
5、病学,世界范围内患病率约为4%-10%，我国0.91%-6.05% 在大于60岁的妇女中患病率最高，20%左右 美国科罗拉多研究中，75%的亚临床甲减患者血清TSH水平为5-10mIU/L,Cooper DS. N Engl J Med. 2001;345:260-264.,慢性自身免疫性甲状腺炎 甲亢治疗后：放射性碘，手术 颈部外照射 碘及含碘药物 其它药物：锂， a -干扰素，他莫昔芬，氨鲁米特， 5-羟色胺再摄取抑制剂，三环类抗抑郁药等,亚临床甲减的常见病因,Biondi B and Cooper DS. Endocrine Review 2008,亚临床甲减与心血管风险,。,亚临床甲减
6、与 TC, LDL-C,女性血清TSH每升高1 mIU/L 可导致总胆固醇升高0.09 mmol/L (3.5 mg/dL) ，在男性则升高0.16 mmol/L (6.2 mg/dL) 同型半胱氨酸，C-反应蛋白，和凝血参数的变化 促进肥胖、IRS、HTN,Association between s-TSH and BMI in the DanThyr cohort,No previous thyroid disease. Normal s-fT4. Normal s-fT3,BMI Kg/m2,S-TSH mU/l,亚临床甲减增加心脏病人死亡率,3121例心血管病人，1905例甲功正常，2
7、08例亚临床甲减4.510mu/L 亚临床甲减组的死亡率为13%，而正常组为7% 亚临床甲减是致死的独立预测因子。,亚临床甲减的危险因子,长期未治疗的亚临床甲减,高血压,内皮细胞功能障碍,心血管异常,脂代谢异常,动脉硬度增加,Biondi B, Thyroid 2007,左旋甲状腺素替代治疗对轻度甲减患者 心血管参数的影响,改善收缩功能 改善静息及运动中的舒张功能 改善内皮功能 降低全身动脉压力 改善舒张压,轻度甲减患者的L-T4治疗,Danese, et al JCEM2000;85:2993,对于总胆固醇的影响,风险,+,_,50 60 70 80 90 years,亚临床甲减对冠心病的影
8、响可能与年龄相关,Biondi B and Cooper DS Endocrine Review 2008,已发布的数据显示亚临床甲减对冠心病潜在的影响与年龄相关,英国GPRD数据：研究结论,40-70岁的亚临床甲减患者接受L-T4治疗后显著降低缺血性心脏病事件风险 大于70岁亚甲减患者L-T4治疗未能降低心血管风险 亚甲减患者L-T4治疗不增加房颤风险。,6.Razvi S, Weaver JU, Butler TJ, et al. Arch Intern Med. 2012, 172(10):811-7.,亚临床甲减与不孕 、妊娠,升高的TSH，降低的FT4（近90%TPO-Ab升高） 是
9、不孕不育的重要原因 如果未被发现和治疗：与严重的产科并发症和婴儿神经发育受损相关 一经发现：立即给予正确治疗会有良好的结局（产科，后代）,血清TSH 10 mIU/L 的亚临床甲减,临床分层,没有证据表明此类病人可从L-T4替代治疗中获益。如不使用替代治疗，需规律监测甲状腺功能及心血管疾病风险,考虑L-T4替代治疗，同时规律监测甲状腺功能及心血管疾病风险,具备较高的心血管风险背景 既往舒张功能障碍 舒张期高血压 动脉粥样硬化危险因素 脂代谢紊乱 糖尿病 吸烟,不具备心血管风险背景 心功能正常 动脉压正常 无动脉粥样硬化的危险因素 脂质谱正常 糖代谢正常 非吸烟者,无症状 无甲状腺肿大 抗甲状腺
10、过氧化物酶抗体检测阴性 经超声证实无甲状腺疾病的证据 未孕 无不育情况 老年人,有症状 甲状腺肿大 抗甲状腺过氧化物酶抗体检测阳性或具备经超声证实的自身免疫性甲状腺炎的证据 妊娠 不育,或,和,亚临床甲减的诊断治疗策略,Biondi B and Cooper DS Endocrine Review 2008,亚临床甲减治疗的人群,年龄较轻 TPO阳性 血脂增高 甲状腺肿 有症状 不孕 妊娠,亚临床甲减治疗潜在的益处,阻止亚临床甲减进展为临床甲减 改善血清脂质谱 避免动脉硬化、改善心血管功能 避免肥胖 减少症状、抑郁、记忆力减退,老年患者的亚临床甲减,Biondi B and Cooper DS
11、 Endocrine Review 2008,目前仍缺乏足够的前瞻性治疗试验作为依据，无法阐明有无必要对老年患者进行替代治疗。,老年患者中的替代治疗,甲状腺素治疗需要： 个体化剂量 临床评估,对于6075岁的患者，合理的TSH目标应该在3-4 mIU/L 之间； 而70岁以上患者，TSH水平应控制在4-6 mIU/L之间；中青年患者的TSH水平应控制在12.5 mIU/L之间。 使用过量左旋甲状腺素进行过度治疗对老年患者有副作用。,老年患者的治疗需要个体化,Biondi B and Cooper DS Endocrine Review 2008,内 容,血清TSH水平测定及其影响的因素 亚临床
12、甲减危害与治疗 亚临床甲亢的危害与治疗 妊娠甲状腺疾病诊治,临床和亚临床甲亢会增加心律失常事件，尤以房颤多见 亚临床甲亢房颤风险增加68% Graves甲亢房颤诱发因素：AA1AR和AAM2R 甲亢房颤危险因素：男性和年龄 8-40%甲亢性房颤发生栓塞事件 甲亢性房颤的转归：ATD治疗后45%逆转为窦性心律,心血管健康研究： 65岁人群中 亚甲亢者房颤风险升高近2倍,美国前瞻性研究，评估65岁老年人基线甲状腺功能与房颤等心血管事件之间的关系。于1989年-1990年间招募3233名均未服用抗甲状腺药物或L-T4的的受试者(平均年龄73岁)。 近13年随访：与甲功正常相比，亚临床甲亢房颤风险升高
13、近2倍(HR=1.98,95%CI: 1.29-3.03）。,11.Cappola AR, Fried LP, Arnold AM, et al. JAMA. 2006, 295(9):1033-41.,甲亢患者可出现高/低输出型心衰,无潜在心脏病情况下，由于下列效应出现心输出量增加的循环充血： 持续性心动过速 心脏前负荷增加 全身血管阻力降低 心室充盈压升高 肺动脉压升高,39,15.Biondi B. Eur J Endocrinol, 2012, 167(5): 609-618.,低心输出量性心衰多由下列效应所致，尤其见于老年患者和有潜在心脏病者： 心脏前负荷增加 左心室充盈受损 心房对
14、房颤失去作用 心室率加快 全身血管阻力增加 收缩储备降低,绝经妇女的SH中，骨转化加快，骨密度下降 老年SH与老年痴呆有联系 有发生临床甲亢的潜在危险，每年0.5-1.0%,亚临床甲亢其他潜在的危险,亚临床甲亢的治疗,一旦发现SH，在3个月或6个月时复查血清TSH。 在36个月内的复查中TSH 持续0.05 mU/L，可能自行恢复 明确引起SH的原发疾病，可能是毒性结节性甲状腺肿（TMNG）、Graves病（GD）或毒性腺瘤（TA）,亚临床甲亢的治疗,当TSH持续性0.1 mU/L时， 年龄65岁、 未接受雌激素或二磷酸盐的绝经妇女、具备心脏病高危因素、心脏病患者、骨质疏松 有甲亢症状的个体都
15、应接受治疗,亚临床甲亢的治疗,131碘治疗对大多数患者都适用，特别对那些结节性 甲状腺肿原因的老年患者 老年患者，当血清FT4和FT3位于正常值的下半范围 时可以不干预，随访观察 年轻患者，可选择ATD，因为轻度患者恢复率最高 对GD引起的SH的年轻患者可持续观察,亚临床甲亢的治疗方法应建立在甲亢的病因学基础上，并且遵循显性甲亢的治疗原则,亚临床甲亢的治疗,妊娠期甲状腺疾病,甲状腺激素对胚胎生长发育起重要作用,加速细胞内氧化 促进机体新陈代谢 增加酶活力 促进脂肪分解及利用 促进糖原吸收、分解及利用 促进蛋白质合成等,1.韩静,等.胎儿生长受限与甲状腺素变化的相关性研究及意义.西部医学,201
16、0,22(6):1065-1066. 2.马宁耶,等.妊娠早期甲状腺激素对胎儿脑发育的作用.医学理论与实践,2007 ,20(11). 3.母体和胎儿的甲状腺功能. 国外医学妇产科学分册,1996,23(3):165-167.,是胚胎生长发育必需物质1 对胚胎神经发育起着十分重要的作用2,妊娠前半期，母体甲状腺激素水平正常是 保证胎儿神经系统发育正常的基础,妊娠1-20周,妊娠21-40周,Morreale de Escobar G, et al. Is Neuropsychological Development Related to Maternal Hypothyroidism or to Maternal Hypothyroxinemia? J Clin Endocrinol Metab 85:39753987.,妊娠前半期， 胎儿大部分CNS已发育,母体甲减导致胎儿早期甲状腺素缺乏 影响胎儿神经系统发育
