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市区劳动人事争议仲裁委员会调 解 书 京通劳仲字第号申请人,性别,民族,年月日出生,住。被申请人,住所:。法定代表人,职务。委托代理人,性别,民族,年月日出生,公司职务,住。申请人(以下简称)与被申请人(以下简称)(案由)争议一案,本委受理后,依法由仲裁员(仲裁员姓名)独任审理。向本委提出如下仲裁请求:支付年月日至年月日期间工资元。经本委主持调解,双方当事人自愿达成如下协议:一、确认与于年月日解除劳动合同;二、向支付年月日至年月日期间工资元;三、自愿放弃其余仲裁请求。上述协议不违背有关法律规定,本委予以确认。本调解书自送达之日起具有法律效力。仲 裁 员 年月日 书 记 员 2