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1、NPCNPC放射治疗计划放射治疗计划 设计设计 山东省肿瘤医院物理室山东省肿瘤医院物理室 白曈白曈尹勇尹勇 鼻咽癌疗效提高的可能因素鼻咽癌疗效提高的可能因素 对鼻咽癌生物学行为有进一步认识对鼻咽癌生物学行为有进一步认识 影像学的发展清楚揭示原发肿瘤及外侵范围、淋巴结转影像学的发展清楚揭示原发肿瘤及外侵范围、淋巴结转 移区域移区域 放射治疗设备不断更新，使致合理设野与剂量分布，符放射治疗设备不断更新，使致合理设野与剂量分布，符 合放射物理原则合放射物理原则 放射分割方法与分次剂量的调整，符合放射生物原则放射分割方法与分次剂量的调整，符合放射生物原则 放疗与化疗放疗与化疗(或必要的外科手术或必要的
2、外科手术)有机结合的综合治疗有机结合的综合治疗 鼻咽癌常规照射鼻咽癌常规照射 放疗原则和放疗方案放疗原则和放疗方案 （一）（一） 能量选择能量选择 原发灶：原发灶： CoCo6060 射线或射线或 4 48 8MVMV加速加速 器器X X射线射线 颈部淋巴结转移灶颈部淋巴结转移灶: :第一段用第一段用 CoCo6060 射射 线线 或或 4 48 8MVMV加速器加速器X X射线，第二段、第三射线，第二段、第三 段可加用电子线段可加用电子线 （二）放疗射野（二）放疗射野 射野原则射野原则 “ “小而不漏小而不漏” ”，最大限度地包括肿瘤组，最大限度地包括肿瘤组 织，最少范围地损伤正常组织织，最
3、少范围地损伤正常组织 尽量不在一个肿块上分野尽量不在一个肿块上分野 两相邻照射野之间不应存在剂量重叠两相邻照射野之间不应存在剂量重叠 或遗漏区域或遗漏区域 常用照射野常用照射野 （1 1） 面颈联合野面颈联合野 （2 2）原发肿瘤照射范围：）原发肿瘤照射范围：耳前耳前 野野 （3 3） 颈淋巴引流区域照射范围颈淋巴引流区域照射范围 ：颈部切线野颈部切线野 放疗剂量放疗剂量 鼻咽部鼻咽部：根治剂量：根治剂量：6060- - 70Gy/670Gy/6- - 7w7w 姑息剂量：姑息剂量：3030- - 50Gy/350Gy/3- - 5w 5w 颈淋巴结区颈淋巴结区：治疗剂量：治疗剂量：6060-
4、 - 80Gy/680Gy/6- - 8w8w 预防剂量：预防剂量： 5050- - 55Gy/555Gy/5- - 6w 6w 颅底颅底：颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完：颅神经侵犯或骨质破坏，根治量完 成后缩野后追加剂量成后缩野后追加剂量1515- - 20Gy/1.520Gy/1.5- - 2w2w。 放疗方案可以分为三个阶段放疗方案可以分为三个阶段 l l 第一段第一段 左右对穿面颈联合野左右对穿面颈联合野+ +中下中下 颈及锁骨上区前后切线野颈及锁骨上区前后切线野6MV X6MV X线线 照射照射40Gy/20F40Gy/20F。 l l 第二段第二段 面颈联合野后界前移避开面颈联合野
5、后界前移避开 脑干脊髓，其他边界与第一段相同脑干脊髓，其他边界与第一段相同 不变；后上颈部采用不变；后上颈部采用9 9- - 12MeV12MeV电子电子 线照射线照射; ;中下颈及锁骨上区照射野中下颈及锁骨上区照射野 与第一段相同不变。总量与第一段相同不变。总量10Gy/5F10Gy/5F 。 l l 第三段第三段 缩野照射放疗前的缩野照射放疗前的CTVCTV区区 域，原发灶采用域，原发灶采用6M6MV V X X线加量到总线加量到总 量量7OGy7OGy 80Gy80Gy，颈部淋巴结采用，颈部淋巴结采用 电子线适形野垂直照射加量到总量电子线适形野垂直照射加量到总量 6060 70Gy70G
6、y。采用非共面照射时可尽。采用非共面照射时可尽 量考虑将原发灶和颈淋巴结放到同量考虑将原发灶和颈淋巴结放到同 一照射野内。一照射野内。 鼻咽癌常规照射的缺陷鼻咽癌常规照射的缺陷鼻咽癌常规照射的缺陷鼻咽癌常规照射的缺陷 1.1.高剂量照射体积过大高剂量照射体积过大 2.2.靶区内剂量分布不均匀靶区内剂量分布不均匀 3.3.靶区剂量难以提高而影响局部控制率增加靶区剂量难以提高而影响局部控制率增加 4.4.相邻野间的衔接处有剂量重叠或脱漏相邻野间的衔接处有剂量重叠或脱漏 5.5.正常组织及重要器官受量过高正常组织及重要器官受量过高 6.6.早、晚期组织反应明显早、晚期组织反应明显 适形调强放射治疗临
7、床推适形调强放射治疗临床推广应用基广应用基适形调强放射治疗临床推适形调强放射治疗临床推广应用基广应用基 于三个于三个有有利点利点于三个于三个有有利点利点 1.1.靶靶区剂量区剂量通过三维通过三维调强方法调强方法而而能适能适当当提高提高靶靶区剂量区剂量通过三维通过三维调强方法调强方法而而能适能适当当提高提高 处处方剂量方剂量处处方剂量方剂量 2.2.靶靶区剂量提高区剂量提高而获得局部控制率而获得局部控制率与生与生存率存率靶靶区剂量提高区剂量提高而获得局部控制率而获得局部控制率与生与生存率存率 的提高的提高的提高的提高 3.3.高剂量高剂量带限于靶带限于靶区区内而减少周内而减少周围围组织组织及要及
8、要高剂量高剂量带限于靶带限于靶区区内而减少周内而减少周围围组织组织及要及要 害器官害器官的的晚反应晚反应害器官害器官的的晚反应晚反应 鼻咽癌鼻咽癌是是鼻咽癌鼻咽癌是是IMRTIMRT理理想想的治疗对的治疗对象象理理想想的治疗对的治疗对象象 1. 1. 鼻咽癌治疗以放射治疗手段为主鼻咽癌治疗以放射治疗手段为主 2. 2. 大体肿瘤形状极不规则大体肿瘤形状极不规则 3. 3. 周围危及器官多周围危及器官多, ,且与靶区的解剖关系重叠或且与靶区的解剖关系重叠或交叉交叉 4. 4. 不同大体靶区内所需肿瘤控制剂量应有差异不同大体靶区内所需肿瘤控制剂量应有差异 5. 5. 治疗体位固定可靠、且器官无相运
9、动重复性好治疗体位固定可靠、且器官无相运动重复性好 6. 6. 生存期较长，生存质量应予以提高生存期较长，生存质量应予以提高 鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌鼻咽癌IMRTIMRT治疗的治疗的优势优势治疗的治疗的优势优势 1.1.高剂量区剂量分布与靶区的三维形状基本一致高剂量区剂量分布与靶区的三维形状基本一致 2.2.靶区内剂量能按处方剂量要求分布靶区内剂量能按处方剂量要求分布 3.3.有效提高放射治疗增益比有效提高放射治疗增益比物理效应、生物效物理效应、生物效 应应 4.4.提高肿瘤局部控制率、生存率及改善生存质量提高肿瘤局部控制率、生存率及改善生存质量 三维适形调强放射治疗计划三维适形调强放射治疗计划
10、计划计划设设计计的的基本过程基本过程计划计划设设计计的的基本过程基本过程 1 1鼻咽癌首程根治性放疗的三维适鼻咽癌首程根治性放疗的三维适 形调强放射治疗计划形调强放射治疗计划 l l 照射方法一照射方法一：采用：采用SIBSIB（SimutaneousSimutaneous IntergrateIntergrate BoostBoost）的照射方法：把鼻咽原）的照射方法：把鼻咽原 发肿瘤区、肿大淋巴结和颈部预防淋巴结发肿瘤区、肿大淋巴结和颈部预防淋巴结 作为不同的靶区，同时给予不同剂量的照作为不同的靶区，同时给予不同剂量的照 射。根据靶区形状、大小与临近重要器官射。根据靶区形状、大小与临近重要
11、器官 的位置关系决定采用共面或非共面照射，的位置关系决定采用共面或非共面照射， 可以设可以设5959个固定适形野。所设的固定适形个固定适形野。所设的固定适形 野可以等角度分布。角度可以根据淋巴结野可以等角度分布。角度可以根据淋巴结 的走向而有所改变。的走向而有所改变。 l l 共面共面照射照射：共面共面照射照射：一一般选用般选用一一般选用般选用5 5野野野野9 9野野野野, ,同同一一平面平面布布同同一一平面平面布布 野野野野 l l 非共面非共面照射照射：可可多多野、野、多多方方位位布野布野非共面非共面照射照射：可可多多野、野、多多方方位位布野布野 优点：优点：优点：优点： 1. 1. 布野
12、的布野的空间安排空间安排有有较大较大的的选择选择布野的布野的空间安排空间安排有有较大较大的的选择选择 2. 2. 有有利于利于提高提高靶靶区物理剂量的区物理剂量的质质量量有有利于利于提高提高靶靶区物理剂量的区物理剂量的质质量量 缺缺点：点：缺缺点：点： 1. 1. 需需要要优优化的化的参数多参数多、费时费时需需要要优优化的化的参数多参数多、费时费时, ,总体总体效效率低率低总体总体效效率低率低 2. 2. 靶靶区外区外受受照的照的正正常常组织体积增大组织体积增大靶靶区外区外受受照的照的正正常常组织体积增大组织体积增大 3. 3. 增加幅增加幅射致癌的射致癌的潜在危险性潜在危险性增加幅增加幅射致
13、癌的射致癌的潜在危险性潜在危险性 l l 逆向调强方式就是先给定肿瘤和重要器官逆向调强方式就是先给定肿瘤和重要器官 的剂量限制条件，例如原发肿瘤和肿大淋的剂量限制条件，例如原发肿瘤和肿大淋 巴结剂量达到巴结剂量达到65Gy65Gy75Gy75Gy，颈部预防淋巴，颈部预防淋巴 结剂量达到结剂量达到60Gy60Gy，锁骨上淋巴结剂量达到，锁骨上淋巴结剂量达到 50Gy50Gy。患侧腮腺的平均剂量为。患侧腮腺的平均剂量为28Gy28Gy，健侧，健侧 腮腺的平均剂量为腮腺的平均剂量为26Gy26Gy，晶体剂量小于，晶体剂量小于 8Gy8Gy，眼球和视神经剂量小于，眼球和视神经剂量小于45Gy45Gy，
14、脑干，脑干 剂量小于剂量小于54Gy54Gy，脊髓剂量小于，脊髓剂量小于42Gy42Gy。 l l 处方剂量及危及器官限量处方剂量及危及器官限量 ROIROI优化条件优化条件WeightWeight PTV1 PTV1 Uniform dose, 66.0Gy 90Uniform dose, 66.0Gy 90 PTV2 PTV2 Uniform dose, 60.0Gy 90Uniform dose, 60.0Gy 90 PTV3 Uniform dose, 54.0Gy 90PTV3 Uniform dose, 54.0Gy 90 CordCordDose max. = 40Gy 25Do
15、se max. = 40Gy 25 Cord + 3mm Dose max. = 43Gy 15Cord + 3mm Dose max. = 43Gy 15 Ring Dose max. = 42Gy 5Ring Dose max. = 42Gy 5 Brainstem Dose max. = 54Gy 50Brainstem Dose max. = 54Gy 50 Parotid Max 50% vol. 20Gy 30Parotid Max 50% vol. 20Gy 30 Parotid Max 20% vol. 40Gy 30Parotid Max 20% vol. 40Gy 30 Eye /opt Dose max. = 35Gy 20Eye /opt Dose max. = 35Gy 20 Len Dose max. = 6Gy 30Len Dose max. = 6Gy 30 l l 根据这些条件计划系统可以自动优化出各根据这些条件计划系统可以自动优化出各 个射野内的剂量强度分布，把这些剂量强个射野内的剂量强度分布，把这些剂量强 度分布转换成度分布转换成MLCMLC，也就是子野，转换以，也就是子野，转换以 后再通过计算得到剂量分布。这种剂量分后
