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1、因果分析图 （鱼骨图分析法）,改 变 自 己 很久很久以前，人类还赤着双脚走路。 有一个国王到某一个偏远的乡间旅行，因为路面崎岖不平，有很多碎石头，刺得他的脚又痛又麻，回到王宫后，他下了一道命令，要将国内的所有道路都铺上一层牛皮。他认为这样做，不只是为自己，还可造福他的人民，让大家走路时不再受到刺痛之苦。 但即使杀尽国内所有的牛，也筹措不到足够的皮革，而所花费的金钱、动用的人力，更不知多少。虽然这件事情根本做不到，甚至还相当愚蠢，但因为是国王的命令，大家也只能摇头叹息。一位聪明的仆人大胆向国王提出建言：国王啊，为什么您要劳师动众，牺牲那么多头牛，花费那没多金钱呢？您为何不用两片小牛皮包住您的脚
2、呢？国王听了很惊讶，顿时领悟，收回成命，采纳了这个建议。据说，这就是皮鞋的由来。,小故事：,想改变世界，很难；要改变自己，则较为容易。如果你希望看到世界改变，那没第一个必须改变的就是自己。,鱼骨图的定义: 1953年，日本管理大师石川馨先生所提出的一种把握结果（特性）与原因（影响特性的要因）的极方便而有效的方法，故名“石川图”。 因其形状很像鱼骨，是一种发现问题“根本原因”的方法，是一种透过现象看本质的分析方法，也既称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”。 问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴法找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图
3、形就叫“特性要因图”、“因果图” 。 头脑风暴法（BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。,客戶 滿意度低,没有得到应有的服务,产品质量低劣,收费过高,客服的回答错误,收费结构,客服电话等候的时间过久,材料不好,员工无法胜任,设计拙劣,营销成效不彰,材料的成本,鱼骨图是一个非定量的工具，它可以帮助我们找出引起问题 (最终问题陈述所描述的问题) 潜在的根本原因。 它可以由项目小组或者和那些实际上关心项目流程的人员一起完成。 它使我们问自己：问题为什么会发生使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问
4、题的症状。 能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 使组员了解项目小组在围绕某个问题时产生的集体智慧和意见，有助于找到有效的解决方案。,鱼骨图的作用:,鱼骨图的三种类型,各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。,鱼头在右，特性值通常以“为什么”来写。,整理问题型,原因型,对策型,鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善”来写。,什么是5M1E:,6M,Man/Manpower,Machine,Materials,Method,Measurement,Environment,操作人员(Man/Manpower)因素： 操作人员造成缺陷、误差的主要原因有：质量意识差；
5、操作时粗心大意；不遵守操作规程；操作技能低、技术不熟练，以及由于工作简单重复而产生厌烦情绪等。 防误可控制措施： （1）加强“质量第一、用户第一、下道工序是用户”的质量意识教育，建立健全质量责任制； （2）编写明确详细的操作流程，加强工序专业培训，颁发操作合格证； （3）加强检验工作，适当增加检验的频次； （4）通过工种间的人员调整、工作经验丰富化等方法，消除操作人员的厌烦情绪； （5）广泛开展品管圈活动，促进自我提高和自我改进能力。 设计人员因素：,机器设备(Machine)因素： （1）加强设备维护和保养，定期检测机器设备的关键精度和性能项目，并建立设备关键部位日点检制度，对工序质量控制点
6、的设备进行重点控制； （2）采用首件检验，核实定位或定量装置的调整量； （3）尽可能培植定位数据的自动显示和自动记录装置，经减少对工人调整工作可靠性的依赖。,材料(Materials)因素： （1）在原材料采购合同中明确规定质量要求； （2）加强原材料的进厂检验和厂内自制零部件的工序和成品检验； （3）合理选择供应商（包括“外协厂”）； （4）搞好协作厂间的协作关系，督促、帮助供应商做好质量控制和质量保证工作。,工艺方法(Method)的因素： 工艺方法包括工艺流程的安排、工艺之间的衔接、工序加工手段的选择（加工环境条件的选择、工艺装备配置的选择、工艺参数的选择）和工序加工的指导文件的编制（如
7、工艺卡、操作规程、作业指导书、工序质量分析表等）， 工艺方法对工序质量的影响，主要来自两个方面：一是指定的加工方法，选择的工艺参数和工艺装备等正确性和合理性，二是贯彻、执行工艺方法的严肃性。 工艺方法的防误和控制措施： （1）保证定位装置的准确性，严格首件检验，并保证定位中心准确，防止加工特性值数据分布中心偏离规格中心； （2）加强技术业务培训，使操作人员熟悉定位装置的安装和调整方法，尽可能配置显示定位数据的装置； （3）加强定型刀具或刃具的刃磨和管理，实行强制更换制度； （4）积极推行控制图管理，以便及时采取措施调整； （5）严肃工艺纪律，对贯彻执行操作规程进行检查和监督。 （6）加强工具工
8、装和计量器具管理，切实做好工装模具的周期检查和计量器具的周期校准工作。,测量(Measurement)的因素： （1）确定测量任务及所要求的准确度，选择使用的、具有所需准确度和精密度能力的测试设备。 （2）定期对所有测量和试验设备进行确认、校准和调整。 （3）规定必要的校准规程。其内容包括设备类型、编号、地点、校验周期、校验方法、验收方法、验收标准，以及发生问题时应采取的措施。 （4）保存校准记录。 （5）发现测量和试验设备未处于校准状态时，立即评定以前的测量和试验结果的有效性，并记入有关文件。,环境(Environment)的因素： 所谓环境，一般指生产现场的温度、湿度、噪音干扰、振动、照明
9、、室内净化和现场污染程度等。 在确保产品对环境条件的特殊要求外，还要做好现场的整理、整顿和清扫工作，大力搞好文明生产，为持久地生产优质产品创造条件。,鱼骨图的基本结构:,特性/结果,人,测,环,法,机,料,中间原因,万事皆有因: 问题无时无刻不在我们周围。 问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 我们需要持着找朋友的态度来找出问题发生的原因。 考虑对特性影响的大小及对策的可能性，深究要因（不一定是最后的要因）。 追查要因的时候，要由全员讨论决定。,分析的步骤: 因果分析是一种小组技巧，其基本程序： (1) 确定问题或特性 (2) 确定主要问题的类别 (3) 根据原因类别,确定中间
10、原因 (4) 确定最有可能的原因 (5) 采取改正措 (6) 用实验证明,、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人、机、料、法、环、测”着手，管理类问题一般从“人、事、时、地、物”层别，应视具体情况决定； 、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如不良)； 、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； 、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； 、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：
11、即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。) 、 选取重要原因时，不宜超过7项，且应标识在最末端原因。,分析的要点:,鱼骨图绘图过程：,B、画出大骨，填写大要因,A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨,要点：绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角，中骨与主骨平行,D、用特殊符号标识重要因素,C、画出中骨、小骨，填写中小要因,绘制鱼骨图应注意的事项: 要把握脑力激荡法的原则，让所有成员表达心声： 列出的要因要给予层别化。 绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。, 召集相关人员，由大家集体出主意查清要因。,调查要因和特性的关系（活用特性要因图
12、）、追查特性问题的主要原因。 不制定真因的对策，就不会有恒久的效果。,5.要因分析（特性要因图）,1,决定问题的特性 简单的说特性就是“工作的结果” 工作结果是由制品的品质和成本、生产量、安全、环境 、道德观念等决定的。, 使用焊枪溶接时腰会痛。 搬运中保险杠会出现磕碰伤痕。 零件回收作业疲劳。 扭矩确认检查时步行过多。 座椅表皮破损手修过多。 防锈油滴向地面。,食堂入口混杂,特 性,特性参考例：,3,特 性,背 骨,写特性和背骨 特性写在右端，用四方框圈起来。 背骨用粗线画，加箭头标志。,食堂入口混杂,写大骨和要因 大骨上分类书写36个要因，用四方框圈起来。 大骨上经常使用4。 人Man /
13、women 机械Machine 材料Material 方法Method 其他 测定Measurement 环境Environment 考虑写在大骨上的要因的大分类项目。,机械,方法,材料,大骨,人,食堂入口混杂,4,书写中骨、小骨、孙骨 中骨事实。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。） 小骨要围绕为什么会那样？来写。 孙骨要更进一步来追查为什么会那样来写。,菜品展示台,不方便直接看到,看不到饭菜实例,展示台太低,人驻留时间长,孙骨,曾孙骨,中骨,大骨,小骨,5,记入中骨、小骨、孙骨要点 要因记入 没有对策的反馈。 例：没有手顺书 没有盖子 没有报警没有干劲 学习不足 注意不
14、足 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 要因是 主语谓语的形式比较好。 例：软管 软管长 涂料 涂料飞溅 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。,6,菜品展示台,不方便直接看到,看不到饭菜事例栏,展示台太低,人驻留时间长,深究要因 考虑对特性影响的大小，和对策的可能性，深究要因。 （不一定是最后的要因） 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 将深究的要因称为主要因，用标记。 主要因是对策的内容可以用眼和数据确认的。 决定复数的主要因的时候，从真要因和有效对策有关的要 因中解析，按顺序用标记标注。,7,记入关联事项 在作成的特性要因图下栏标注特性要因图的名称。 标注作成年月日。 标注作成者姓名。,事
15、实,推定,推定,推定,推定,长度不良是为什么,刹车导管长度不良,特性,尺寸混乱是为什么,工件不固定是为什么,夹紧力不够是为什么,气压过低是为什么,机械设备,夹具夹紧力不够,工件不固定,汽缸气压过低,切断的尺寸混乱,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,切断尺寸混乱,工件不固定,夹具夹紧力不够,汽缸气压过低,汽缸漏气,汽缸漏气,事实,推定,推定,推定,推定,花费时间是为什么,搬运空箱较费时间,特性,分离是为什么,不能放是为什么,大是为什么,多是为什么,设备,放空箱架子尺寸大,不能放到作业工程内,从工程下来的空箱多,放空箱的架子和工程分离,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,放空箱的架子和工程分离,不能放到作业工程内,放空箱架子尺寸大,从工程下来的空箱比较多,需要箱子的组装零件种类多,需要箱子组装的零件种类较多,事实,推定,推定,推定,推定,流向后工程是为什么,毛刺流向后工程,特性,不知道是为什么,没有时间是为什么,竭尽全力是为什么,不适应是为什么,支援作业者,竭尽全力完成计划台数,没有检查毛刺的时间,作业不适应,不知道是不良品，所以放任自流,中骨【事实】,所以,所以,所以,所以,所以,不知道是不良品，所以
