ecmo的抗凝管理-elso培训

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1、ECMO-抗 凝 管 理 上海ELSO培训 上海交通大学附属胸科医院 SHANGHAI CHEST HOSPITAL AFFILIATED TO SHANGHAI JIAOTONG UNIVERSITY 郭 震 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 凝血与抗凝 抗凝监测 血栓与出血 案例分析 ECMO的管理 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Ex

2、tra-Corporeal Circulation 抗凝管理决定成败 20 16 16 7 5 4 4 4 17 15 12 ECMO complications Bleeding oxygenator plasma leakage Hemolysis Oxygenator change Gastrointestinal hemorrhage Brain injury MSOF DIC Infection Renal dysfunction Clots in circuit 50% 50% ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chin

3、ese Society of Extra-Corporeal Circulation 抗凝管理决定成败 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 抗凝管理决定成败 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 并发症：出血和血栓 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学

4、会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 并发症：出血和血栓 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 并发症：出血和血栓 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 凝血与抗凝的平衡 凝血系统 凝血因子 血小板 抗凝血系统 抗凝血酶

5、蛋白C系统 TFPI 纤溶系统 血流速度和模式 内皮细胞 阻隔作用 分泌功能 调控作用 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 凝血与抗凝的平衡 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 内内 外外 10 5 凝血基础 12 Hageman因子因子 11 血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质 9 血浆凝血

6、激酶成分血浆凝血激酶成分 8 抗血友病因子抗血友病因子 7 稳定因子稳定因子 3 组织因子组织因子 10 stuart因子因子 5 易变因子易变因子 4 钙钙 2 凝血酶原凝血酶原 1 纤维蛋白原纤维蛋白原 APTT ACT PT INR TT 肝素肝素ATAT 启动启动 加强加强 Ca Ca 激肽激肽 补体补体 纤溶纤溶 炎性炎性 反应反应 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation ECMO为什么抗凝？ 异物表面接触 内源凝血途经激活的同时 “外

7、源性凝血途径”启动并加强 肝素不能完全阻止凝血 管道表面的预处理（涂层） 减少凝血的启动 凝血系统被激活 抗凝系统激活 纤溶系统激活 全身炎性反应 凝血因子和血小板持续消耗 凝血功能紊乱 多脏器功能衰竭 接触时间和面积 表面负电荷 是否有创面 血流模式和剪切力 表面对蛋白的吸附 内壁光滑程度 持续缺血、缺氧 严重感染 内毒素 储血罐 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 生物相容性材料 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环

8、分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 生物相容性材料 磷酸胆碱涂层 PMP - Polymethylpentene：聚甲基戊聚甲基戊烯烯 PP - Polypropylene：聚丙烯聚丙烯 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 单链寡糖组成的多聚粘多糖链，1000030000D 通过与AT 结合起效 抑制内源性和共同途径 不能终止已经发生的凝血反应 易

9、被鱼精蛋白中和 肝素的个体化使用 HIT 与肝功能无关的转氨酶增高（80%） 肝素诱导的醛固酮抑制高血钾（510%） 肝素的管理： 插管前50-100200u/Kg 当ACT 100 mg/dL 100 mg/dL Anti Xa 0.30 - 0.70 IU/mL 0.3-0.7 U/mL AntiThrombin 70% 50% ACT 180-220 160-180 if bleeding Boston Childrens Phoenix Childrens ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society o

10、f Extra-Corporeal Circulation ACT：180220s 全血中各凝血因子及血小板的综合程度 监测肝素抗凝的粗略手段 实用、简便可行、普及 与肝素剂量相关性较差 检测仪器或方法有差别 监测频率：once/24H ACT+： 1.0-6.0U/ml ACT-lr：低肝素浓度敏感 Medtronic， Hemochron Jr 抗凝的监测 Red cell volume Platelet count Platelet function Calcium Temperature Heparin Antithrombin III Plasminogen Monocytes Ti

11、ssue factor Protein C pH Activating agent Prekallikrien High MW kininogen Factor XII Factor XI Factor IX Factor VII Prothrombin Fibrinogen Factor VII Ionic strength Histidine-rich glycoprotein Platelet factor 4 Aprotinin ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corpor

12、eal Circulation 抗凝的监测 ACT缩短缩短 检查肝素泵管路检查肝素泵管路 三通是否通畅三通是否通畅 ATIIIATIII水平水平 肝素药效下降肝素药效下降 尿排出多尿排出多 肝素效价肝素效价 ACT过度延长过度延长 额额外肝素进入外肝素进入 血液稀释血液稀释 低温低温 DIC HIT 感染感染 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation APTT 反映因子、和的活性 正常值 0.5u/ml TEG、Sonoclot、 ROTEM：全面

13、但不便，出血的管理 没有一种手段可以准确反映肝素抗凝状态没有一种手段可以准确反映肝素抗凝状态 依赖多种监测手段的联合应用依赖多种监测手段的联合应用 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 保保护凝血机护凝血机制制 涂层管道涂层管道 凝血成分的维持凝血成分的维持 FFP、PLT、冷沉淀、血浆 抗纤溶药物：抗纤溶药物： 6-氨基己酸、氨甲环酸 肝素抗凝的维持肝素抗凝的维持：减少激活：减少激活 减少凝血因子消耗：减少凝血因子消耗：换管道和膜肺的时换管道

14、和膜肺的时机机 抗凝的管理 PLT 5080109/L， FIB 1.0g/L 明显出血或出血高危者，FIB 1.5g/L，ACT-140180秒 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 充充分外科止分外科止血血 小量出血绝不可忽视小量出血绝不可忽视 避免不必要的有创操避免不必要的有创操作作 保护呼吸保护呼吸道、消道、消化化道、尿道道、尿道 不易发现的出血：脑、消化道、胸腔不易发现的出血：脑、消化道、胸腔 抗凝的管理 ECMO 的 抗 凝 管 理

15、 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 抗凝永远达不到生理状态抗凝永远达不到生理状态 抗凝不足：肝素代谢过快，剂量不足抗凝不足：肝素代谢过快，剂量不足 DIC早期早期 凝血物质补充后未及时调整肝素凝血物质补充后未及时调整肝素 血流速度血流速度慢慢 离心泵离心泵、接头、三通、心脏腔室接头、三通、心脏腔室 抗凝的管理 临床上往往害怕出血而不敢抗凝！临床上往往害怕出血而不敢抗凝！ 即即使在出血使在出血时时，千千万不要忘记抗万不要忘记抗凝凝！ ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 抗凝的管理 充分抗凝、心脏跳动、左心引流 左右心房、静脉插管尖端 ECMO 的 抗 凝 管 理 中国生物医学工程学会体外循环分中国生物医学工程学会体外循环分会会 Chinese Society of Extra-Corporeal Circulation 凝血后继发出血，高凝到低凝过程 大量微栓和出血并存 微循环障碍，内环境突然恶化 器官功能障碍：肝功能、指端发黑变凉等 膜肺氧合功能下降 出血（凝血因子消耗和继发纤溶