安全生产_杜邦安全事故管理概述

《安全生产_杜邦安全事故管理概述》由会员分享，可在线阅读，更多相关《安全生产_杜邦安全事故管理概述（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、安全分享,2,课前议程介绍,欢迎辞 紧急疏散警报和通道介绍 安全分享 课程行政安排和议程 学习材料介绍 人员互相介绍,3,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,所有安全事故都是可以预防的 员工参与安全活动是关键 管理层对安全直接负责 所有安全隐患都是可以控制的 安全工作是聘用的条件之一 管理层必须参与安全审核（主要是安全观察与沟通） 员工必须接受安全培训 发现的安全隐患必须及时纠正 良好的安全创造良好的业绩 工

2、作外的安全和工作中的安全同样重要,杜邦的安全原则,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,什么是事故？,事故的定义,事故是任何会造成或已造成 以下狀況的事件： 受伤或生病 财产损失 环境影响 对大众不良的影响 业务的影响,报告、应急、分析、措施、共享、奖惩,事 件,事故,控制思路,隐 患,报告、分析、措施、共享、奖惩,报告、措施、共享、奖惩,2019/7/3,2019/7/3,2019/7/3,2019/7/3,伤害划分,事故分级,杜邦定义的事故,一件事情发生了，这件事情不在我们的计划之中或者出乎我们的意料之外，并且造成了

3、不希望的后果。 或者，尽管没有造成实际的不良后果，但依据我们的常识和经验判断极有可能造成不希望的后果，比如对人员、财产、环境或业务的负面影响。这样的事情统称为事故。,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,杜邦管理事故的一些作法,核心价值,技术和工具,事故管理,管理原则,杜邦事故管理的流程,杜邦总部要求必须要开展全面调查的事故包括：杜邦和承包商的可记录伤害和与事件相关的疾病、A类和B类工艺安全、环境、火灾和运输事故。,杜邦事故管理的流程,讨论,在公司哪些算事故，哪些不算？为什么？ 这些事故是如何报告的？ 事故是如何管理的？

4、 对事故的结果又如何处理的？,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,谁应该负责管理/调查事故?,我们认为， 直线管理者应负责所有事故的管理/调查。,管理层的职责,确保所有的事故都得到报告。 建立鼓励公开的信任和尊重的氛围。 建立体系和程序。 沟通进行事故调查的意义。 提供资源和优先权。 执行跟踪，避免重复事件发生。 确认沟通体系的有效性。,事故管理,事故报告,最初的反应和报告 简短口头、书面、时限 仅限于已知的事实（日期，时间，地点，发生的事件） 已采取的应急行动 在有效时间内发出,1-5,最初反应计划,直线管理者的责任

5、： 与紧急反应小组协调 保护事故现场 控制后续可能的连锁事故 汇报事故（初步地） 现场人员和周围群众的安全是首要考虑的事情！,1-6,保护事故现场,保护现场 确认所有人员撤离事故现场，只留下紧急支援人员 用胶带或路障将事故现场隔离 门户上锁 设立警示标志 设立保安人员,1-8,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,调查小组,选择小组成员 确定职责 确定调查范围,1-12,选择小组成员,经理/主管 安全人员 工程师 专家 操作/维护人员 员工/员工代表 其他人员,小组内一定要有懂得“根源分析法(RCFA)”的人员,调查组长

6、的职责,保证调查及时、彻底 召集并主持会议 确保小组致力于迅速的完成调查 保证小组能获得足够的资源 确保小组成员的充分参与 与管理层沟通调查进展状况 确保报告的完成,确定并归纳事实,事故发生过程描述 按时间顺序 关于人员伤害、化学品暴露、财产损失的描述 与发生事故有关的工艺或设施的技术背景信息 事故现场的图纸/地点 标准操作程序 事故相关的工艺或设施的危害分析 安全管理程序和保障措施,2-2,确定并归纳事实,进行现场巡查/走访 了解事故发生的环境 确定主要的人员、实物和文件证据 确定由于事故抢救活动给事故现场带来的改变 证人的名单 拍照；带解说的事故现场录像；事故最初位置图；针对易被损坏的证据

7、（如，设备碎片，轮胎印，地面上的液体）绘制草图,2-4,证据类型,现场实物方面的 人员方面的 操作系统方面的,实物方面的证据,现场，损坏的设备-收存并保护，以确保证据的完整性 证据可能是固体、液体和气体 天气 工具 个人保护用品(PPE) 机器设备 化学品 易损耗，不稳定的 相对稳定的,员工 管理人员 承包商 供货商 访客,人员方面,人员方面证据,任何直接观察到事故或受事故影响的人 或受事故相关工艺、设备和系统影响的人 -员工，管理人员，承包商，供货商，客户。,计划询问,询问人 地点 证人 证人的顺序 话题和问题 存档/信息的记录,培训 记录 规则/程序 预防性维护 变更管理 危害分析 审计/

8、审核 沟通 文化,运行管理系统,2-33,归纳事实,将意见和事实区分开来 根据询问得到的信息，而不是假设 从实物证据获得的信息 文件记录方面的信息,2-34,进行事故分析， 确定引起事故的主要因素,气候,设备,判断,速度,劳保用品,培训,照明,干扰,事实,3-2,过滤信息,3-3,建立事件发生时间表,从问询中得到的信息中选出“确实”的数据，依据时间顺序，罗列所有与事故有关的事件。 查找任何非正常的情况，以更进一步的调查。 分析潜在的关键因素，为进一步的调查提供线索。,45,10:30 am 控制室操作员将易燃性的原材料灌入反应罐内。 10:55 am 3号反应罐达到90%的罐容 (DCS系统显

9、示) 10:59 am 控制室内3号反应罐的高压报警响起 (DCS) 11:00 am 伴随巨大的闪光和原料飞溅，开始发生剧烈的爆炸。 11:01 am 控制室的高压报警响起 (DCS) 11:07 am 发生全厂范围内的电力中断，泵关闭。 11:12 am 催化剂准备区域的LEL探测器报警。 11:14 am 控制室指令现场操作员检查3号反应罐，看到破碎的管道上有泄漏。 11:17 am 热探测器报警（可假设是发生闪火） 11:18 am 控制室操作员试图联系现场操作员，但是没有成功。 11:19 am 工厂消防队接警（依据工厂派遣日志） 11:25 am 工厂消防队到达事故地点,时间列表示

10、例：闪火事故,3-4,46,什么是关键因素？,造成事故发生（或被合理推断为很可能造成）的情况，尽管其中的联系可能不够直观 这些情况包括实物、人员和操作系统上的因素，都有不完善性或者有改善空间的 。,3-6,传统的解决问题的流程,你可以怪罪他人么？,是的,是的,3-7,48,传统的问题解决法与事故树分析法,3-8,49,3-9,事故树分析法 的原理,失败性因素通常会涉及实物，人员和系统的方面。 失败性因素，就像杂草，可以通过消除其根源来避免。 失败性因素的根源，就像杂草的根，总是系统的一部分。 如果只解决由实物引起的失败性因素，那可能只是找到了直接的关键性因素。 如果处理人员错误，那么作用就会表

11、现在“责备”人员的行为上，当然也可能发现更直接的关键性因素。 如果能解决造成事故发生的操作系统方面的失败性因素，那么就极有可能发现最根本的关键性因素。,50,3-13,“为什么”树（WHY Tree，逻辑树）,之所以叫做 “为什么”树（“WHY” tree ），是因为通过不断地问“为什么”，以找到关键因素。当然，也可以问“如何”。,如果踩了刹车，那么车就停下 或者用另一种方式进行 车为什么会停下？ 因为踩了刹车。,结果,原因,汽车停下,踩刹车,3-14,原因和结果,“为什么”树（WHY Tree）遵循简单但十分有效的因果分析逻辑:,52,“为什么”树（WHY Trees）中的因果逻辑,应用因果

12、逻辑于WHY Tree分析法中，从结果开始询问“它为什么发生？”，进而得到原因。 为什么（结果）因为（原因） 要测试所得结论的合理性，可以套入： 如果（原因）那么（结果），看是否合理 将原因看成是另一个结果，再次询问“为什么”，就可以继续进行WHY Tree的分析,3-15,53,3-17,典型的 “WHY Tree”,54,灯的故事,你是物业管理的一位技术员，今天一个顾客- 张先生打电话来说他们刚买的新台灯不亮。张先生要求你去检查一下。 你带上可靠的电表来到张先生的家里。 你听张先生说：他闻到一股“古怪的味道”后，旧台灯突然坏了。张先生就买了新的台灯来代替旧灯。当时张先生在商店选购新台灯时，

13、张先生真的很喜欢它。商店在第二天送货。张先生的一个朋友为张先生家布的线。 你注意到：台灯插在拖线板上。拖线板插在墙上的插座上。卧室里有几个开关。插座为3线，220伏的。收音机插在房间里其它的插座上，工作正常。,灯的故事why tree 分析,56,在建立WHY Tree时，避免这些常见错误：,人们倾向于： 盲目推断：“这事和那事有很多类似点，应该也用同样的方法处理。 全凭感觉： “我无法证明这一点，但我知道就是那么回事。” 随意假设：“这事我以前就遇到过，一定是同样的原因造成的。” 不要使用别人的主观意见作为客观事实！ 源自惯例的想法总是会带来误导！,需要问多少次为什么？,经验表明： 至少需要

14、深入5个层析（也就是5个为什么）， 才能得到 操作系统方面的关键因素,影 响,什么时候停止问为什么？,当找到在操作系统方面的根源性关键因素时 或者 到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时,工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的， 还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。,控制,在可控制或者可影响范围以外的部分,总有一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们，或者让合适的人去处理。,3-39,3-40,要花多少时间完成一份WHY Tree?,取决于事故的复杂性和待分析的观察项数量，或者分析涉及的范围（树枝的多寡）。 可以考虑将“WHY Tree”的各部分割成不同的子项分别分析，以利于发挥不

15、同成员长处，提高效率。 建议一个子项耗时2小时左右。 报告完成时，要对各子项之间的联系进行求证。 不要盲目的追赶进程，那样会牺牲调查和最终发现项或改进项的质量。,60,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,形成结论,结论是对事故调查的分析结果作出重要推理。 它应基于事实真相，检测结果及各类分析的支持 结论也应包括对造成事故的各个关键因素的简要概括,4 -2,管理体系,操作程序/安全作业方法 人员变更管理 技术变更管理 设备变更管理 培训/表现 承包商的安全/表现 工艺技术 ,4 -9,整改和预防措施,消除危害 控制危害

16、增加安全规则，程序， 培训以保护人员，避免伤害,4 -23,有效的整改行动,考虑危害的影响程度 可能性 严重性 成本 对组织的影响,4 -24,酝酿建议方案,改正和预防性措施应该针对关键因素并包括： 措施的描述 执行措施的负责人 要求完成的日期,4 -25,作出建议,判断是否有必要对其它问题提出相应建议 不必针对所有发现的问题作出建议 避免太多的建议 避免过于繁琐的建议 在杜邦所有建议进入系统，自动跟踪。,4 -26,内容,杜邦安全原则 事故的定义和分类 杜邦管理事故的流程 事故管理 事故报告 事故调查 事故行动落实 事故分享,学习讨论事故报告,所有公司员工和涉及事故的合同工都应参与事故报告的学习讨论. 事故报告也要与其他作业场所分享 针对 政府部门进行的事故调查，要求其书面报告，并与法律专业人员审阅,4 -34,沟通内容 发生什么事 对