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大病医疗互助金救助申请表申请时间： 年 月 日申请会员姓名性别出生年月医保号所在单位身份证号码家庭上年度总收入当年是否低保(红)连续交费年数申报序号患者姓名性别出生年月与会员关系家庭住址主要病情年度内医疗费使用情况就 诊 时 间就诊医院总费用自付费用核定费用（社保部门填写）年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日 年 月 日合 计建议救助金额（管委会办公室填写）车间工会审查意见盖 章年 月 日基层工会和社保部门审查意见盖 章 盖 章年 月 日 年 月 日管委会意见盖 章年 月 日 备注1、自付费用不包括超出医保规定的就医、用药、诊疗项目以及医疗服务设施标准的费用。2、核定费用指社保部门根据“大病救助暂行办法”核准的用于计算救助金额的自付费用。3、恶性肿瘤、白血病、尿毒症、器官移植、红斑狼疮的医疗费含起付段、门诊费和住院费，其他疾病只计算基本医疗保险规定的住院费。4、申报材料装订依次按:申请表、个人就诊台帐(或新农合结算单)、发票原件(有台帐或新农合结算单免交)、病理检验报告、非参保职工的住院病历和用药清单顺序装订。
