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1、冠状动脉搭桥术后病人的护理报告病史 患者，张国庆，男，59岁，因“胸闷9天，加重4天”入院，既往有高血压病史多年，服用“达爽、钠催离”控制血压；有长期吸烟史，已戒烟。现患者入院检查P 66 bpm，Bp 130/70mmHg，心肺腹体格检查未见明显异常。外院辅助检查提示WBC15.1G/L，血脂5.33mmol/L，LDL3.59mmol/L，TNI0.8ng/ml；心脏彩超提示：升主动脉增宽，左房大，舒张功能不全；肺部CT提示：双下肺感染，胸膜增厚。 冠脉造影见：左主干未见明显狭窄，LDA迂曲，近端至中段长段弥漫性50-95狭窄，D1开口90%狭窄，近端70%狭窄，D2开口及近端80-90%
2、狭窄，第一、二间隔支开口及近端90%狭窄，LAD可见侧支至RCA。LCX血管迂曲，近端至中段70-90%长段狭窄，OM开口至近端60-80%狭窄，可见侧支至RCA。右冠开口后约3mm处慢性闭塞。 予抗血小板、抗凝、调脂稳定斑块、改善心肌缺血、降压改善心肌重构、控制心室率、镇静、抗感染、对症治疗。 于23/3在全麻体外循环下行冠状动脉旁路移植术，术后返回重症监护室，气管插管处接呼吸机辅助通气，切口敷料干燥，心包纵膈引流管及胸腔闭式引流管通畅，引流出血性液体，留置尿管引流出黄色清亮尿液，左下肢弹力绷带包扎良好，末梢血运可。 定义冠状动脉搭桥术是取一段位于腿部的自体大隐静脉或其他血管，在主动脉和冠状
3、动脉堵塞病变的远端之间搭桥，使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉的远端，以恢复相应心肌的血液供应，改善心肌缺血状态，解除心绞痛症状。简单地说，就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。护理一、循环系统的护理1血压监测:术后血压宜控制平均动脉压为7090mmHg，并保持平稳。收缩压低于80mmHg或降至原先值的2/3时属低血压，应结合意识、尿量、末梢循环的变化，予以相应的处理。2心功能监测：入ICU后即可做全导心电图并与术前比较，密切注意ST段和T波的改变，观察有无新的梗塞发生。术后48小时内连续监测记录生命体征，每15分钟1次，平稳后改为每30分钟1次。
4、正确调节药物使心率控制在80110bpm，因心率过慢或过快均可影响冠状动脉的血液供应，导致心肌缺氧。尤其房颤心律，不仅降低心输出量，增加心肌耗氧量，还可导致其他心律失常的发生，如室性早搏，传导阻滞，室速等，病人往往出现胸闷、咳嗽、烦躁、失眠、恶心，影响病人休息，为此我们应密切注意各项监测参数的变化，准备留取标本做血气分析和血生化了解体内氧供、氧耗、酸碱平衡及电解质的监测，及时准确维持血钾4.05.5mmol/L。3体温监测：术后体温低于35时应保暖复温；体温逐渐回升至常温时，及时撤除保暖措施并防止体温反跳。若术后体温升至38摄氏度，应立即采取降温措施，如使用冰枕、冰敷或酒精擦浴;若高于39摄氏
5、度以上，应通知医生予以药物降温。4肤色、皮温的观察：密切观察病人皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。一旦发现病人有紫绀，应协同医师寻找病因、及早处理。5 输液管理 术后2 4h 内严格液体入量 ，液体的总量以出量大于入量，种类以等渗葡萄糖为宜，成人输液速度每分钟 3 0滴左右。对血管活性药物如多巴胺、硝酸甘油、硝普钠及镇静剂丙泊酚、舒芬等应严格交接班， 标明药物名称及剂量，使用三通接管，分类专管专用，微泵输注。高浓度药物改变输注速度应缓慢， 每次0.5ml/h为宜。静脉推注药物不经高浓度药液通路进行 。二、呼吸系统的护理 为改善氧合，减少呼吸做功，降低肺血管
6、阻力，促进心功能恢复，心脏术后病人常规采用机械通气，支持呼吸功能。1妥善固定气管导管；2密切观察呼吸频率、节律、深浅及呼吸音，每1530分钟听诊呼吸音1次并予以记录；3呼吸功能监测及护理：密切观察病人有无发绀、鼻翼扇动、点头状或张口呼吸及神志情况，发现异常及时处理；4保持呼吸道通畅，预防并发症：及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，预防肺不张。对坠积性肺炎者吸痰前应将氧浓度调大至70%以上。5 拔除气管导管后，应予以超声雾化或氧气雾化，以减轻喉头水肿，降低痰液的粘稠度，预防和控制呼吸道感染。三、肾功能监护 体外循环的低流量和低灌注压、红细胞破坏所致的血浆游离血红蛋白含量增高、低心排或低血压、缩血管药物
7、应用不当均可导致急性肾衰竭。表现为：少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等，因此术后应加强肾功能监护。术后24h内计录每小时的尿量、颜色、性质，注意有无血红蛋白尿。体外循环后血液稀释，可有多尿达200300ml/h。如尿量早期小于1ml/(h.kg)，持续2h，则视为少尿，应积极查找原因，对症处理。四、神经系统的监护 术后严密观察病人的意识、瞳孔、运动及感觉有无异常：对呼唤有反应且能遵医嘱做面部动作或活动肢体者，一般认为无严重的中枢神经系统损害；神志不清、烦躁者应考虑脑损害，可因脑血栓、气栓、脑血肿或硬膜外血肿，也可因脑缺氧引起。若出现定位体征应通知医师，同时做好开颅手术的一切准备。五、管
8、道的护理心包、纵隔引流管1、保持引流管通畅，每隔1530分钟挤压1次；2、每小时记录引流量、色与性质的变化；3、若引流液达到3ml/( kgh)，持 续 4 6h或12h超过1500ml或突然增多300500ml，结合血红蛋白下降，胸片纵隔影增宽伴血压下降，心率增快，中心静脉压降低，提示有活动 性出血，应立即通知医生，进行处理。4、密切观察病情，注意有无心包压塞征象，一旦确定有心包压塞、心包或胸腔内有活动性出血，均应立即做好进手术室开胸止血的准备。胸腔闭式引流管妥善固定，定时挤压引流管。尿管记录每小时尿量，防止逆流，维持尿量1ml/kgh以上。中心静脉导管及动脉测压管导管放置准确，换能器位置与
9、心脏平行，各衔接部位固定稳妥，注意预防导管折叠或接头脱落出血。 每班测试前调试零点，正确识别有效的压力曲线。 肝素(含2mg/ml)加压袋定时加压，防止动脉血回流，每30 min冲洗动脉导管1次，观察测压肢体远端颜色、温度及有无肿胀，防止血栓形成。测压管拔管后局部压迫止血5min以上。动脉测压时应严格执行无菌操作，防止感染；测压前调试好零点；在测压、取血或调试零点等无菌操作过程中，严防空气进入而造成气栓；定时观察动脉穿刺部位有无肿胀、出血，导管有无脱落，远端皮肤的颜色、温度等；拔管后压迫局部，防止出血。气管插管及呼吸机应用护理患者术后常规行呼吸机支持治疗，根据血气分析结果及时调整各呼吸机参数。
10、气管插管应固定牢固，经常测量气囊压力及管端距门齿的距离，防止因躁动而使导管滑出或缩进。（成人插管深度2226cm）每46小时，气管导管气囊放气1次，以防止呼吸道粘膜因长时间压迫、缺血而糜烂、出血。人机对抗者，适当使用镇静剂，避免因躁动而增加氧耗。按需吸痰，严格无菌操作。对气管插管拔管后氧饱和度低于95%者，可给予面罩吸氧或间断无创通气。六、饮食与功能锻炼 麻醉未醒时取平卧位、头偏向一侧。麻醉清醒后，生命体征平稳后可采取半坐卧位，以利引流和呼吸。饮食 体外循环术者可有肠麻痹，术后第1天拔除气管插管后可少量饮水，待肠蠕动恢复后再进食流质，如无不适逐渐过渡到半流质及普食，饮食宜易消化、含丰富维生素的
11、营养物质。如有腹胀，需注意有无电解质紊乱，及时纠正低钾血症。呕吐者暂禁食，行胃肠减压 ， 口服促胃肠动力药。功能锻炼 根据患者心功能恢复情况制定活动计划。冠心病者血液粘稠度高，易发生静脉血栓。术后2h，即可开始被动活动 ，帮助抬高双下肢510次。大隐静脉冠状动脉旁路术者行弹力绷带缠绕术侧下肢，减轻水肿，注意松紧适当。 术后第1天病情稳定者，鼓 励 坐起，床上活动，术后3 - 4 d 拔除各引流管后可下床活动，并逐渐增加次数及活动量，活动时以心率和血压在原基础上不增加10%为宜，以免心搏及心肌耗氧增加致心力衰蝎。七、心理护理 护士在进行各项操作时动作要敏捷迅速，以获得病人的信任感；关心体贴病人；
12、主动为病人做好生活护理；提供病人所需的任何信息与知识，指导病人积极配合；动员家属关心和体贴病人，给予病人心理、情绪上的支持，以增强战胜疾病的信心与勇气。八、其他：抗凝治疗护理CABG术后早期桥阻塞与血栓形成有关，因此一般需要常规抗凝。术后8h给予抗凝治疗，低分子肝素0.4ml每12小时1次皮下注射，；同时口服阿司匹林100mg/d。观察有无牙龈出血及皮下淤血。有异常即使向医生汇报。九、并发症的观察预防和护理 1.低心排综合征 术前心功能不全，术中低温、手术应激，术后出血、低氧血症、酸中毒、电解质紊乱等均可导致心肌收缩力，引起血压下降、心率增快、 cvp降低、尿量减少、烦躁不安、出冷汗等低心排综
13、合征症状，是早期死亡的主 要原因，应适当补充血容量，给予正性肌力药物微泵注射，根据血压调节药物用量。维持平均动脉压在70-90mmH g，心率在80110次/min左右，同时注意纠正 缺氧 电解质及酸碱平衡紊乱。对于严重低心排者，可尽早采用主动脉内球囊反 搏术(IABP) ,2心律失常 可由手术刺激、缺氧、高热、电解质紊乱引起。术中预防性安 置心外膜临时起搏器，设置起搏心律为80次/min。术后床旁备除颤仪及抗心律失常药物。当心电监护出现异常情况时，迅速做床边心电图，保持患者安静 ，做好药物治疗护理 ，必要时使用电复律 。3 .水、电解质紊乱 体外循环后多有低钾、低钙、低镁、钠储留，大量输血后
14、血钙降低。电解质紊乱易导致心律失常、心肌收缩乏力，需及时纠正。补钾 时注意输注速度 ，成人补钾每小时不宜大于20mmol，补钾速度均匀，注意尿量， 高浓度补钾时应由中心静脉输入，钾输完30 min后复查电解质。4.急性肾衰 体外循环的低流量和低灌注压，红细胞机械性损伤所致的血浆 游离血红蛋白含量增高，缩血管药使用不当，肾毒性药物的使用，加之原有疾病的影响，可导致急性肾功能衰竭。应注意尿量和尿色变化，如尿色呈粉红或酱色为血红蛋白尿，应利尿和碱化尿液。对于术后血压偏低者，应及时纠正，保证肾 脏的血液灌注。肾衰时，严格限制液体入量，控制高钾食物及药物摄入，禁用肾 毒性药物，严重肾功能不全患者可床旁透
15、析或床旁超滤。5. 肺不张及肺部感染的预防 由于手术刺激胸壁，术中挤压肺叶，术后置 多根引流管，患者疼痛 ，体力下降，呼吸幅度减弱，咳嗽能力受影响，易致呼吸道分泌物储留，肺不张、肺部感染。心脏手术后患者痰液较多，吸痰是保持呼吸道通畅的重要步骤 ，对改善通气和控制感染极为重要。术后应保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，每日2-3次用口泰做口腔护理，防止口咽部细菌进 人下呼吸道。根据引流液的量，及时拔除各引流管。拔除气管插管后胸部行物理治疗，鼓励患者深呼吸、用力咳嗽咳痰 、左右翻身 、拍背 、药物雾化吸入 ，促进排痰 。6.出血 瓣膜置换、房颤者易形成血栓，术后需抗凝治疗。根据出凝血时间， 调整用药剂量。抗凝时需避免外伤，观察皮肤有无出血点、淤斑及牙眼、鼻腔、 尿有无出血，如有则停药，输新鲜血、血浆、纤维蛋白原，补充维生素K1等。取动脉血标本时，局部压迫止血时间延长至810min。
