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彭 州 太 平 场 医 院 06岁儿童体检表 日期： 年 月 日 编号：儿童姓名性别出生年月年龄家长姓名联系电话身长（cm）：评价： 上 中 下体重(kg)：评价： 上 中 下体格发育评价1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.发育迟缓 5.超重体格检查头围： 囟门： 闭合 未闭合（ ）五官：1.未见异常 2.异常（ ）视力： 左（ ） 右（ ）牙数： 龋齿数：颈部包块： 无 有（ ）心肺：1.未见异常 2异常（ ）腹部：1.未见异常 2.异常（ ）皮肤：1.未见异常 2.异常 （ ）四肢（3岁以下儿童）：肛门/外生殖器（3岁以下儿童）：步态（3岁以下儿童）： 未见异常 异常（ ）可疑佝偻病症状或体征（3岁以下儿童）：体格发育评价： 通过 未通过 血红蛋白值 评价： 医生签字： 其他：转诊建议1. 无 2. 有 原因： 机构及科室：指导1.合理喂养 2.生长发育 3.疾病预防4.预防意外伤害 5.口腔保健 医生签字：
