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彭 州 太 平 场 医 院 06岁儿童体检表 日期: 年 月 日 编号:儿童姓名性别出生年月年龄家长姓名联系电话身长(cm):评价: 上 中 下体重(kg):评价: 上 中 下体格发育评价1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.发育迟缓 5.超重体格检查头围: 囟门: 闭合 未闭合( )五官:1.未见异常 2.异常( )视力: 左( ) 右( )牙数: 龋齿数:颈部包块: 无 有( )心肺:1.未见异常 2异常( )腹部:1.未见异常 2.异常( )皮肤:1.未见异常 2.异常 ( )四肢(3岁以下儿童):肛门/外生殖器(3岁以下儿童):步态(3岁以下儿童): 未见异常 异常( )可疑佝偻病症状或体征(3岁以下儿童):体格发育评价: 通过 未通过 血红蛋白值 评价: 医生签字: 其他:转诊建议1. 无 2. 有 原因: 机构及科室:指导1.合理喂养 2.生长发育 3.疾病预防4.预防意外伤害 5.口腔保健 医生签字: