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1、运动的效果不亚于药物好大夫在线：有些患者将强直性脊柱炎（简称 AS）称为“不死的癌症”，暗示其无法根治，是否如此？刘湘源教授：“不死的癌症”是指强直性脊柱炎的患者在没有正规治疗情况下，导致肢体残疾，严重影响生活和工作。然而，实际上，早期诊断，早期治疗，长期治疗和定期随诊能达到“无病”状态，即应用少量的药物，就可以保持病情稳定，不发展，不残疾，达到“与病共存，与狼共舞”。好大夫在线：很多医生都会强调让患者运动，为何对于 AS 的患者，运动这么重要？刘湘源教授：运动的重要性的确不亚于药物治疗，与类风湿关节炎等疾病一样，AS 是越运动越好。经常有患者，一旦发现这个疾病，又是休学，又是卧床，这是一个根
2、本性错误。运动可以缓解症状，防止脊柱和关节残疾，增强肌肉力量，增加肺活量，提高生活质量。已有研究显示，经过 6 个月运动还能明显提高自信心和关节灵活性，改善关节功能。但必须要强调的是，运动要谨慎而不间断的进行。好大夫在线：针对病情发展到不同阶段的强直患者，运动的项目、强度和时间，是不是也不一样？刘湘源教授：是的，运动项目、强度和时间随病程和受累部位的不同而有差异。如病程比较长，已出现了驼背、脊柱平直、扩胸受限等情况时，应强调背部运动，扩胸运动，且因脊柱活动度差，而易于合并骨质疏松，要避免冲撞性剧烈运动。而病程较短、关节和脊柱活动度比较好的患者，可行一些休闲运动，如做广播体操、游泳和打太极等。但
3、需要注意的是，游泳不要在凉水中进行，应在温水，如温泉中进行。国外有专门的温泉供患者使用。而打太极拳能提高关节的柔软性和灵活性。关于运动的持续性比运动的强度高低更重要，一般而言，中等强度运动（2-4 小时/周）比不运动及高强度运动（10 小时/周）更理想。每周至少 5 次、每次至少 30 分钟。好大夫在线：一旦确诊强直后，患者坐、立、睡觉等，是不是都要注意一定的姿势？刘湘源教授：坐、立及卧姿的确都很重要。首先，要保持身体直立，避免长期弯腰、屈曲，不要长时间采用一种姿势，适当变换体位，维持脊柱正常生理曲度，预防脊柱畸形。其次，睡觉时尽量睡硬板床，采用仰卧或俯卧位，避免侧卧，特别是屈腿侧卧位。虽然屈
4、曲位可减轻疼痛，但易导致脊柱驼背畸形。若有颈椎受累，应低枕或去枕平卧，防止颈椎反弓畸形。若用枕头，尽可能低，能保持正常前弓度而又不至增加上胸椎后突为度。再次，站立时要抬头、挺胸、收腹，必要时可背靠墙站立以保持良好姿势。坐位时应直背硬靠椅，上身保持挺直，髋膝屈曲 90 度，避免坐矮板凳和沙发，避免弯腰过久引起脊柱畸形。好大夫在线：有说法是，强直患者要定期测量身高，这有什么意义呢？刘湘源教授：定期测量身高能够早期发现脊柱弯曲，同时也能发现骨质疏松导致的压缩性骨折，及早进行治疗。非甾体类抗炎药是一线药物好大夫在线：治疗强直性脊柱炎，主要有哪些药物，您能总体介绍一下吗？刘湘源教授：药物主要有以下几类：
5、非甾体类抗炎药：一线药物，能缓解患者的疼痛和晨僵，改善功能和活动度，可能延缓患者影像学进展。对于病情活动和有症状者需持续用，注意胃肠道、心血管及肾脏副作用风险。缓解病情抗风湿药：包括柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤、沙利度胺、来氟米特等。能阻止疾病进展达到改善预后的目的。生物制剂：应用最多的是抗肿瘤坏死因子拮抗剂，有良好的抗炎作用，能够迅速控制疾病活动度阻止疾病的进展。常用的 TNF 抑制剂包括进口的恩利（依那西普）、类克（英夫利昔单抗）、修美乐（阿达木单抗）、以及国产的益赛普和强克。糖皮质激素：如果无眼炎等关节脊柱外合并症，不主张全身口服使用，可关节内注射或肌腱端注射尽快缓解局部炎症减轻局部疼痛。镇痛药
6、：对于上述药物治疗失败，有禁忌或耐受不良后残留有疼痛的患者可考虑予以扑热息痛及阿片类药物止痛治疗。好大夫在线：患者一般叫非甾体类抗炎药为止痛药，这个只是用来止痛的吗？刘湘源教授：非甾体类抗炎药，具有消炎止痛的作用，是强直性脊柱炎的一线药物。它不仅仅是止痛，还有抗炎作用，能有效缓解 AS 患者的背痛和晨僵，改善患者功能和活动度，甚至延缓脊柱病变的影像学进展。好大夫在线：非甾体类抗炎药是可以痛的时候吃，不痛的时候不吃？还是要常年坚持服用？刘湘源教授：持续性服用还是间断性服用存在争议，一般要根据疾病类型、分期及药物不良反应来定。若以中轴关节受累为主，推荐长期持续用可能更好；而对于外周关节受累为主患者
7、，在控制病情后，可以按需使用为主；若患者为中轴关节受累的晚期 AS 患者，脊柱及骶髂关节完全融合，炎症指标正常，不需长期服用。此外，对老年患者及存在消化道溃疡的患者则慎重使用。好大夫在线：这类药物有很多种，例如氨糖美辛、双氯芬酸钠、塞来昔布、美洛昔康等，他们的作用都相同吗？可以互相替代吗？还是某种效果不好的时候，需要换药？刘湘源教授:以上那几个药均为非甾体类抗炎药，作用机制相同，但疗效和副作用有所差别。它们均通过抑制环氧合酶，进而抑制前列腺素合成，达到消炎止痛目的，这里所说的消炎是消除无菌性炎症，而不是有菌性感染性炎症。氨糖美辛和双氯芬酸钠为传统非甾类抗炎药，而美洛昔康为倾向性环氧合酶-2 抑
8、制剂，塞来昔布为特异性环氧合酶-2 抑制剂。总体来看，氨糖美辛和双氯芬酸钠的疗效更强一些，但副作用也多一些，尤其是胃肠道不良反应（溃疡、出血等）。塞来昔布疗效稍差，但胃肠道并发症减少。一般而言，对于某种非甾类抗炎药，若连续足剂量使用 1-2 周，疗效不佳，可更换其他不同化学结构的非甾类抗炎药。而每种非甾类抗炎药的疗效和副作用随个体不同差别较大。好大夫在线：很多患者担心吃这类药吃多了伤胃，该如何权衡利弊？刘湘源教授：这类药物确实有一定的胃肠道不良反应，少数引起溃疡、出血甚至穿孔，的确需要权衡利弊。对于无胃肠道等基础疾病的年轻患者，可选择传统的非甾类抗炎药；而对于有上消化道出血或其他胃肠道事件者可
9、用选择性环氧合酶-2 抑制剂并加胃黏膜保护剂和抑酸剂，对于有幽门螺杆菌感染者尽可能去消化科用药根治。但无论使用哪种非甾体抗炎药，患者平时都需要观察有无黑便和胃肠不适，定期检查大便常规。二线药物因病情而定好大夫在线：哪些患者需要应用柳氮磺吡啶？它对于强直性脊柱炎的作用是什么？刘湘源教授：柳氮磺吡啶是治疗强直性脊柱炎的二线药物中使用最广泛的药，主要适合于伴外周关节炎的强直性脊柱炎患者，可改善外周关节症状；其次，能防治强直性脊柱炎并发的虹膜炎；还对合并肠道感染（超过 60%的 AS 患者存在肠道炎症）有效，能抑制肠道中的微生物，改善病情。好大夫在线：有人说柳氮磺吡啶对于男性可能存在杀精作用，是否如此
10、？刘湘源教授：柳氮磺吡啶的副作用有男性精子减少症，但一般为可逆性，停药数月可以恢复，所以不用担心。好大夫在线：甲氨蝶呤是不是也比较常用？刘湘源教授：甲氨蝶呤在类风湿关节炎应用较广泛，在强直性脊柱炎应用也不少。小样本开放性研究证实，甲氨蝶呤可用于以外周关节炎为主的患者。对髋关节受累者可单用甲氨蝶呤或与其他药如柳氮磺吡啶等联合使用。使用甲氨蝶呤注意几点：观察有无口腔溃疡、发热、厌食及呼吸困难等副作用，一旦出现，需就诊，化验肝肾功能和血尿常规；对于已有肝肾功能不佳或乙肝病毒活动性感染禁用；加用叶酸可减轻药物副作用，一般在每周服用甲氨蝶呤 2 天后服用 10 毫克左右。好大夫在线：是不是只有少数患者才
11、可能需要应用糖皮质激素？刘湘源教授：是的，激素不常规用，尤其不大剂量长期口服用，只有少数患者才用激素，且主要是关节内穿刺注射；全身口服激素主要用于急性虹膜炎和肺受累者，而关节内注射主要适合于仅有 1-2 个对非甾类抗炎药无效的难治性严重关节炎；中轴受累型一般无全身使用激素指征。好大夫在线：是不是有些患者会用到来氟米特？这个药的作用是什么？刘湘源教授：来氟米特的作用类似于甲氨蝶呤，主要用于外周关节受累的病人。它最常见的副作用是可能会引起肝损害，以及高血压或胃肠道不舒服。部分患者确实会出现一过性转氨酶升高，故用药前和用药后需定期复查肝功能。若用药期间转氨酶在 2 倍以内，加保肝药观察；在正常值 2
12、-3 倍，减半量，并加保肝药，1-2周后复查；如果转氨酶继续升高或仍维持，停药。停药后根据患者情况来定是否恢复使用。好大夫在线：哪些患者需要应用沙利度胺（反应停）？刘湘源教授：沙利度胺就是反应停，这个药最早治疗孕妇呕吐，因发生胎儿海豹肢事件曾一度退出市场，但后来研究发现，本药有有抑制 TNF 和抗血管增殖作用，现在广泛用于很多疾病的治疗，包括多发性骨髓瘤、麻风、白塞病、强直性脊柱炎等。对于病情稍严重一些的 AS 患者（不一定是难治性的），不管是外周关节炎型还是中轴受累型，均可使用反应停，可改善疼痛和晨僵，与柳氮磺吡啶联合使用可能更好一些。还有就是很多患者使用生物制剂之后，为防止疾病的复发，可加
13、用反应停口服。生物制剂：效果好费用高好大夫在线：生物制剂治疗强直性脊柱炎的原理是什么？刘湘源教授:生物制剂包括抗 TNF（肿瘤坏死因子）抑制剂、IL-6 抑制剂等，目前用于治疗强直性脊柱炎的生物制剂主要为抗 TNF 抑制剂。治疗的原理主要是：AS 患者体内多种促炎因子升高，其中肿瘤坏死因子- 在 AS 的发病过程中起重要作用。TNF 抑制剂通过与 TNF- 结合阻断其与受体结合达到抗炎作用。好大夫在线：生物制剂有哪些副作用？它会不会也会引起肿瘤？刘湘源教授：生物制剂的副作用包括局部注射反应、过敏、继发感染、肿瘤及脱髓鞘病变等。对于有活动性感染者禁用生物制剂的，在治疗期间要监测各种感染等副作用。
14、生物制剂诱发淋巴瘤风险稍有增加，但对实体瘤风险仍有争议，因此，对有恶性肿瘤病史或家族史患者使用要慎重，权衡利弊，如病情需要一定要用，最好降低剂量短期用。好大夫在线：生物制剂需要终身注射吗？还只是注射一段时间就可以停药？刘湘源教授：生物制剂属于标本兼治的药物，控制炎症快，长期用能延缓影像学脂肪沉积和骨赘形成，我们主张尽可能使用时间长一些，一般 3-6 个月以上，但由于价格昂贵，长期使用也带来一定副作用风险，我们主张病情控制之后，使用可间隔逐步拉长，维持缓解一段时间才考虑停药，并加沙利度安巩固疗效。好大夫在线：停药之后，会不会复发？刘湘源教授：生物制剂快速停药，肯定复发，这就需要逐步减少剂量，维持
15、巩固，或加其他口服药物，防止复发。好大夫在线：用生物制剂前，是不是必须要检查结核与乙肝？为什么呢？刘湘源教授：是的，用生物制剂之前，是需要检查有无潜在的结核和乙肝。因为我们国家是肝炎大国和结核大国，抗 TNF 制剂可使人体抵抗力降低，使原来不活动的结核或肝炎活动起来，导致慢性 HBV 感染和结核播散、肺外结核及暴发性肝炎等严重并发症。因此，需要筛查潜在结核的风险。好大夫在线：生物制剂有国产和进口之分，两者有何区别？刘湘源教授：生物制剂确实有国产和进口的不同，其中进口药包括恩利（依那西普）、类克（英夫利昔单抗）和修美乐（阿达木单抗）；国产药物包括益赛普和强克，这是依那西普的类似物。这些药物根据作
16、用强度和性质，大约分为两大类，即抗 TNF 融合蛋白类和单克隆抗体类。进口药在国外上市时间较长，对疗效和安全性研究更多，但相对价格昂贵；国产药仿照进口药（恩利）制成，上市时间较短，相对价格便宜，部分省市纳入医保范畴。目前无进口和国产药物疗效和副作用对比的头对头研究，患者需结合家庭经济情况和不同的疾病来选择。对于韦格纳肉芽肿、炎性肠病和眼部受累的白塞病等，单抗类生物制剂更好，而对于患者抵抗力低，以前有过结核或其他感染等禁忌症，而目前控制良好，必须使用生物制剂者，为防止抵抗力进一步降低，则用融合蛋白比较好。好大夫在线：生物制剂的费用大概如何？刘湘源教授：目前，国产的生物制剂易塞普，打一次一般是 900 块钱左右，一周打 2次；国产的另外一种药强克，打一次是 700 快左右，一周也要打两次。进口生物制剂恩利，打一次是 2500 元左右，一周也是打两次；修美乐，打一次是7600 元左右，但两周打一次。类克打一次是 13200 元左右，但注射的间隔时间逐渐延长，分别是 0、2、6、8，即注射第一之后，间隔 2 周注射第二针，之后间
