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1、餐饮服务许可证许可类别变更申 请 书申 请 人： （公章） 申请日期： 年 月 日 黑龙江省食品药品监督管理局制填 报 说 明1、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理2、本表须打印填写，申报内容应完整、清楚、不得涂改，空格处以“无”字填写3、申报材料一式一份，除图纸外的申报资料以A4纸打印并按目录顺序装订成册，逐页加盖单位公章（或骑缝章）。材料准备完成后，用档案袋封装，并在封装之后标注申请事项、单位名称、联系人及联系方式。原许可证所载内容单位名称法人代表（负责人、业主）地址许可证号有效期限许可类型许可证备注内容单纯火锅、单纯烧烤、凉菜、裱花蛋糕、生食海
2、产品（请在选项前的内打）申请单位有关信息联系人联系电话经营面积最大供餐人数员工总数获健康证明人数拟变更项目变更前变更后企业名称法人代表（负责人、业主）地址名称（实际地址不许可类别备注事项其他变化其他变更事项布局流程、卫生设施（请在选项前的内打）申 请 单 位 保 证 书 所提交的文件、证件及有关材料真实、可靠，复印件与原件一致，本单位对申请材料内容的真实性负责，对因材料虚假所引起的一切后果承担法律责任。法人代表（负责人或业主）签字： （单位公章）年 月 日需提供的资料和文件（请在所提供资料前的内打）1、餐饮服务许可证变更申请书；2、工商营业执照复印件或相关证明；3、餐饮服务许可证或食品卫生许可证原件及复印件；4、“许可类别”变更的有关资料；5、申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交授权委托书；6、省食品药品监督管理局规定的其他需提供的材料
