药品采购申请表

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药品名称规 格数量产 地是否医保主要药理作用申请理由 科主任签字： 年 月 日本院现有同类药情况 药剂科主任签字： 年 月 日领导批示 院长意见（签字）： 年 月 日 目录外药品使用申请表