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1、第二章 常见急危重症第一节 心脏骤停 【 病史采集 】 1. 心脏骤停是一种临终前状态，必须强调争分夺秒简要询问有无双眼上翻突然意识丧失、抽搐等心脏骤停的先兆症状； 2. 有无急性心肌梗塞、严重心律失常、触电、溺水、麻醉及手术等病史。 【 检 查 】 1. 必须尽快在询问病史的同时完成必要的体格检查，包括意识状态、大动脉搏动、呼吸、瞳孔、心音、血压等情况； 2. 心电图检查及进行心电监护。 【 治疗原则 】 1. 院前急救（第一期复苏） （1）畅通气道：输氧。 （2）人工呼吸：如无自主呼吸，应立即进行口对口人工呼吸，如牙关紧闭时可改为口对鼻呼吸，立即准备好气管插管，安上人工呼吸机。 （3）胸外
2、心脏按压：患者平卧硬板床，拳击胸骨中点一次，如未复跳应立即进行胸外心脏按压，80100次/分。每次按压和放松时间相等。 2. 院内急救措施（第二期复苏） （1）进一步维持有效循环，若胸外心脏按压效果不好必要时可考虑开胸按压。 （2）建立静脉滴注通道：滴注增加心排出量药物及碱性药物：如肾上腺素1mg静注，必要时每隔510分钟重复一次；多巴胺每分钟210微克/kg静滴；阿拉明每分钟静滴0.4mg；5%碳酸氢钠100ml静滴。 （3）心电图监测和心律失常的治疗，心律失常的治疗包括药物和电技术两方面： 1）电击除颤：心室纤颤可用非同步电击除颤，所需能量为200360焦耳。 2）药物治疗：治疗快速性心律
3、失常可选用利多卡因、普鲁卡因硫胺、溴苄胺等；若由于洋地黄中中毒引起的室性心律失常可选用苯妥英钠静注。 3）对窦性心动过缓，房室传导阻滞可用阿托品静注治疗。 3.重症监护室处理（第三期复苏） 心搏恢复后可进入ICU病房进行如下处理： （1）维持有效的循环：纠正低血压，补充血容量，纠正酸中毒、处理心律失常；防治急性左心衰竭等等。 （2）维持有效呼吸：关键问题是要防治脑缺氧及脑水肿，也可用呼吸兴奋剂，自主呼吸恢复前，要连续使用人工呼吸机。若气管插管已用23天仍不能拔除，应考虑气管切开。 （3）防治脑缺氧及脑水肿： 1) 低温疗法：头部冰敷，冰帽，体表大血管处放置冰袋或使用冰毯降温。 2) 脱水疗法：
4、可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等药物。 3) 应用镇静剂。 4) 促进脑细胞代谢药物：应用ATP 、辅酶A，细胞色素C，谷氨酸钾等。 （4）防治急性肾衰：尿量每小时少于30ml，应严格控制入水量，防治高血钾，必要时考虑血透治疗。 （5）防治继发感染：最常见的是肺炎、败血症、气管切开伤口感染及尿路感染等，抗生素一般选用对肾脏毒性小的药物，不宜大量使用广谱抗生素，以防继发真菌感染。 【 疗效标准 】 1. 第一期复苏胸外按压有效时，可扪到颈动脉或股动脉搏动、瞳孔缩小，对光有反射。皮肤转色，收缩8kpa；达不到以上标准为无效。 2. 第二期复苏有效时，病人自动心搏恢复，皮肤色泽改善，瞳孔小，出现
5、自主呼吸及意识的恢复，达不到以上标准为无效。 3. 第三期处理是心搏恢复后继续治疗及并发症的处理，如病人生命体征平稳，神志清楚，肾功能正常，又无继发感染等表现即为痊愈，未全部达到以上标准即为好转。（ 石 平 ）第二节 心律失常阵发性室上性心动过速 【 病史采集 】 1. 常有既往多次发作病史。 2. 突然发作，突然终止。 【 检 查 】 1. 神志、血压、脉博、心率、心律、心音。 2. 心电图检查及心电监护。 【 诊 断 】 1. 心悸突然发作及突然终止病史； 2. 根据心率、持续时间及伴发病不同，可出现心悸、晕厥、心衰、心绞痛、急性肺水肿及低血压； 3. 心律快而绝对规则； 4. 心电图示：
6、 （1）心率150240次/分，节律绝对规则； （2）QRS波形态基本同窦性； （3）逆行P波。 【 治疗原则 】 1. 院前急救措施 刺激迷走神经：方法: （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐； （2）深吸气后屏气，用力作呼气动作(Valsalva法)；深呼气后屏气，再用力作吸气动作(Muller法)； （3）颈动脉窦按摩：先按摩右侧510秒，再按左侧，不可同时两侧按摩； （4）压迫眼球：视网膜脱离、青光眼、高度近视禁用此法。 2. 院内急救治疗原则 （1）抗心律失常药物：1） 异搏定2.510mg+50%GS40ml，静脉缓慢注射；2） 普罗帕酮(心律平)12mg/kg静注； 3） 普萘
7、络尔(心得安)0.050.2mg/kg静注； 4） 胺碘酮：510mg/kg，缓慢静注(20分钟)。 （2）升压药：（高血压病人不宜使用）。1） 肾上腺素0.51mg稀释后静注；2） 甲氧胺1020mg稀释后静注； （3）新斯的明：兴奋迷走神经，心脏病及哮喘忌用。 （4）电复律：食道调搏复律；经静脉临时起搏复律；直流电复律：有严重血流动力学障碍者。 （5）射频消融术。（ 杨俊芬 ）阵发性室性心动过速 【 病史采集 】 1. 有无器质性心脏病史； 2. 有无代谢紊乱、药物中毒、Q-T间期延长综合征。 【 检 查 】 1. 检查神志、呼吸、血压、心率、心音、心律； 2. 心电图检查及心电监护。 【
8、 诊 断 】 1. 心悸、晕厥症状与原发病有关； 2. 心脏听诊：心音分裂，心律基本规则，颈静脉巨大的a波(炮音)； 3. 心电图：（1） 连续三个或以上的室性异位激动；（2） 心室率超过100/分，节律整齐或轻度不整齐；（3） QRS波群增宽(0.12s)，有继发ST-T改变；（4） 房室分离；（5） 心室夺获，室性融和波。 【 治疗原则 】 1院前急救措施：（1）吸氧；（2）平卧； 2院内治疗原则:（1） 直流电复律：伴有血流动力学障碍、心肌缺血、心衰，应迅速同步直流 电复律，能量100200J；（2） 药物：若生命体征尚稳定者可选择药物，(a)利多卡因14mg/kg静注；（b）普鲁卡因胺
9、100mg每5分钟一次至1000mg；(c)胺碘酮510mg/kg1530分钟静注完；（3） 经静脉临时起搏器起搏心室，终止室速；（4） 射频消融术；（5） 预防再发：可服用Ia类，Ic类，Ib类抗心律失常药。 3特殊类型室性心动过速治疗：（1） 尖端扭转型(Q-T间期延长)：1） 对因治疗；2） 补充镁盐；3） 除去引起Q-T间期延长的药物、诱因；4） 试用异丙肾上腺素；5） 临时心室起搏抑制室速。 4由窦缓、房室传导阻滞的心率缓慢所致室性快速心律失常：（1） 用阿托品，异丙肾上腺素；（2） 心室起搏纠正。（ 杨俊芬 ）心房纤颤 【 病史采集 】 1. 询问有无风心病、冠心病、高心病及甲亢病
10、史。 2. 询问有无饮酒、晕厥、偏瘫史及心绞痛。 【 检 查 】 1. 呼吸、血压、心界大小、心律、心音、心率、心脏杂音、脉搏； 2. 心电图检查。 【 诊 断 】 1. 心悸、乏力、焦虑； 2. 或有心绞痛、晕厥、体循环障碍； 3. 体征：第一心音强弱不等，心律绝对不规则，脉搏短绌，低血压； 4. 心电图：（1） P波消失；（2） 出现大小不等、形态各异、间隔不均的f波，频率350600次/分；（3） R-R间期绝对不等。 【 治 疗 】 1. 院前急救措施：吸氧； 2. 院内治疗原则:（1） 寻找病因，对因治疗；（2） 减慢心室率：洋地黄，钙离子拮抗剂，Ic类(心律平)，-受体阻滞剂；（3
11、） 复律：1） 电复律： 临床症状严重者电复律，能量为200J；预激合并房颤、心室率快者首选电复律；2） 药物： 奎尼丁、乙胺碘呋酮；3） 射频消融术。（ 杨俊芬 ）、度房室传导阻滞 【 病史采集 】 1. 有无头晕、疲乏、晕厥、抽搐、心功能不全； 2. 有无AdamsStokes综合征病史。 【 检 查 】 1. 神志、血压、脉搏、心率、心律； 2. 心电图检查及心电监护。 【 诊 断 】 1. 头晕、晕厥、抽搐、黑朦病史； 2. dams-Stokes综合片病史； 3. 心室率缓慢； 4. 心电图示： （1）二度型房室传导阻滞：1） PR间期逐渐延长，直至P波受阻，QRS波脱漏；2） RR
12、间期逐渐缩短，直至P波受阻；3） 包含受阻P波的RR间期小于两个PP间期之和。 （2）二度型房室传导阻滞：1） 有间歇受阻的P波和心室脱漏；2） PR间期恒定，可正常、可延长；3） 可伴有QRS波间期延长。 （3）三度房室传导阻滞：1） P波与QRS波群无关；2） 心房速率较心室速率快；3） QRS时限可正常或延长；4） 心室速率常小于4060次min。 【 治疗原则 】 1. 院前急救措拖： （1）吸氧； （2）平卧。 2院内急救治疗原则： （1）对因：抗感染，停用有关药物：洋地黄、奎尼丁、受体阻滞剂等；纠正高血钾； （2）药物：异丙肾上腺素：1mg加入5葡萄糖500ml中静滴，控制心室率在
13、6070次/min；但过量会导致室速、室颤； 1）阿托品：口服0.3mg q4h 或1mg im q4h； 2）糖皮质激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分子乳酸钠静滴或静推：适用于高血钾或酸中毒者； 4）安置心脏起搏器：二度型及三度房室传导阻滞，心室率缓慢伴有心、脑供血不足症状者，或曾有AdamsStokes综合征发作者，均需安装临时或永久心脏起搏器。（ 杨俊芬 ）控制心律失常药物治疗的注意事项 一、警惕抗心律失常药物的副作用 1对心功能影响：几乎所有抗心律失常药物都不同程度抑制心功能； 2致心律失常作用：由于其能改变心脏电生理性质所致； 3与其它药物的相互作用： （1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清浓度； （2）乙胺碘呋酮增加华法令抗凝作用； （3）异搏定与阻滞剂合用产生严重心动过缓等。 4. 其它各系统付作用；消化系统最多见，呼吸、血液、神经、内分泌各个系统均有。 二、并非对所有的室性心律失常均需给予抗心律失常药物治疗 1.良性室性心律失常，预后较好，原则上不使用药物治疗，即使用也是症状性治疗； 2. 恶性室性心律失常，必须给予抗心律失常药物治疗预防其发作，必要时使用非药物治疗。 三、抗心律失
