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1、附表一預計取得保險公司已發行有表決權股份總數超過百分之 申請書受文者：行政院金融監督管理委員會主旨：茲依保險法第一百三十九條之及同一人或同一關係人持有同一保險業已發行有表決權股份總數超過一定比率管理辦法第條（第三條、第五條、第七條）規定，檢附相關申請書件如說明，請查照。說明：檢附之相關申請書件包括：（一）預計取得 保險公司有表決權股份總數超過百分之_申請表（二）資金來源說明表（三）聲明書（四）直接、間接或合計間接持有 保險公司已發行有表決權股份總數超過百分之十者之名冊及聲明書（五）財務能力足以因應未來三年增資需求之說明（六）確保保戶及員工權益之說明（七）具備專業能力經營保險公司之說明（八）長期
2、經營承諾之說明（九）財務能力足以因應未來十年增資需求之說明申請人：（簽名蓋章）聯絡地址：電話： 申請人：（簽名蓋章）聯絡地址：電話：中華民國 年 月 日註1：預計取得百分之十以上者，請檢附第（一）至第（三）；預計取得百分之二十五以上者，請檢附第（一）至第（五）；預計取得百分之五十以上者，請檢附第（一）至第（九）。註2：申請人為法人時，該負責人亦須簽名蓋章；申請人為同一關係人時，全體同一關係人均須簽名蓋章；表格不足使用者，請依式製作。5附表二預計取得 保險公司有表決權股份總數超過百分之_申請表 保險公司已發行有表決權股份總額千股 姓名 或法人名稱關係身分證統一編號或營利事業統一編號主要經歷及最高
3、學歷出生日期或設立日期目前持有股數目前設質股數預計持有股數資金來源(附表三)股數(單位:千股)持股比率股數(單位:千股)設質比率設質所在之金融機構股數(單位:千股)持股比率自有資金借入(信託)資金一、同一自然人二、同一自然人之關係人（一）同一自然人與其配偶及二親等以內血親（二）同一自然人與其配偶及二親等以內血親持有已發行有表決權股份或資本額合計超過三分之一之企業（三）同一自然人與其配偶及二親等以內血親擔任董事長、總經理或過半數董事之企業或財團法人三、同一法人四、同一法人之關係人（一）同一法人與其董事長、總經理，及該董事長、總經理之配偶與二親等以內血親（二）同一法人與其董事長、總經理，及該董事長
4、、總經理之配偶與二親等以內血親持有已發行有表決權股份或資本額合計超過三分之一之企業，或擔任董事長、總經理或過半數董事之企業或財團法人（三）同一法人之關係企業五、第三人為同一人或同一關係人以信託、委任或其他契約、協議、授權等方法持有股份聯絡地址： 聯絡人： 聯絡電話：中華民國 年 月 日註：表格不足使用者，請依式製作。如有相關證明文件，請一併提供。附表三資金來源說明表一、基本資料名稱： 身分證（或營利事業）統一編號： 負責人姓名： 身分證統一編號： （申請人為法人，請加填）預計持股數：仟股 預計持股比率： 是否為他人利用其名義申請：否 是 （請填實際申請人名單）二、資金來源自有，金額：_借入，金
5、額：_(一)借款金額期間貸與人名稱（有貸款帳戶者，請說明金融機構分行名稱及帳號）約定條件其他(二)不動產地點面積權利範圍（持分）公告現值售價其他(三)有價證券總類單位數票面價額及總額售價其他(四)信託關係信託財產總類及價額期間委託人受託人受益人信託條件其他(五)其他資金來源（請詳細說明）三、實際申請人名單姓名(自然人)或企業名稱身分證統一編號或營利事業統一編號國籍出生或(設立)日期預計持股數聯絡地址申請人： （簽名蓋章）中華民國 年 月 日（註：表格不足使用者，請依式製作）附表四聲 明 書兹聲明本人（本公司） 所檢附之所有申請書件均完全確實，且符合同一人或同一關係人持有同一保險業已發行有表決權
6、股份總數超過一定比率管理辦法第三條、第五條、第七條規定之條件，並願遵守上開辦法及 貴會核准時所為之附款規定，如有虛偽或隱匿，願受法律制裁。如核准後，發現申請書件有填報不實情形、違反上開辦法規定或違反核准時所為之附款或發生不符合上開辦法第三條、第五條、第七條規定之條件時，貴會得撤銷或廢止已核准之處分，並限本人於一定期限內調整持股比率。此致行政院金融監督管理委員會聲明人：（簽名蓋章）出生年月日：身分證（或營利事業）統一編號：地址：聯絡電話：聲明人：（簽名蓋章）出生年月日：身分證（或營利事業）統一編號：地址：聯絡電話：中華民國 年 月日（註：聲明人為法人時，該負責人亦須簽名蓋章；聲明人為同一關係人時
7、，全體同一關係人均須簽名蓋章；表格不足使用者，請依式製作。）9附表五同一人或同一關係人為法人者，其各層投資架構及主要股東背景一、 各層投資投資架構（請自行編制附於本表最後一頁）二、 主要股東（前10大）：自然人請填持股比率、國籍、主要經歷；法人請填持股比率、註冊地及主要營業法人名稱第一層主要股東第二層主要股東第三層主要股東第四層主要股東第五層主要股東A法人甲：12；中華民國籍；XX公司董事長D法人：88；中華民國；汽車製造己：11；中華民國籍：OO基金會執行長庚：11；中華民國籍；YY公司總經理辛：11；中華民國籍；ZZ公會理事長F法人：67；香港；投資公司午：100；英屬開曼群島；投資業B法
8、人乙：42；中華民國籍；RR公司監察人丙：58；中華民國籍；QQ公司董事C法人丁：15；新加坡籍；XX基金公司董事長戊：25；新加坡籍；曾任XX公司董事。E法人：60；中華民國；物流業辰：20；中華民國；NN公司董事長巳：35；中華民國；NN公司總經理G法人：55日本；金融業H法人：100； 英屬百慕達；投資業。I法人：100；英國；金融業申請人： （簽名蓋章）中華民國 年 月日（註：表格不足使用者，請依式製作。）13投資架構範例XX保險公司D法人甲自然人C法人B法人A法人甲自然人乙自然人丙自然人丁自然人戊自然人E法人巳自然人己自然人庚自然人辛自然人辰自然人G法人F法人午自然人H法人I法人85
9、1510附表六自然人直接、間接持有保險公司已發行有表決權股份總數合計超過百分之十或對保險公司具控制能力者之聲明書及名冊兹聲明本人無保險業負責人應具備資格條件準則第三條第一項第二款至第十二款或其他有違誠信、正直之情事。此致行政院金融監督管理委員會聲明人：（簽名蓋章）出生年月日：身分證號或護照號碼：地址：聯絡電話：聲明人：（簽名蓋章）出生年月日：身分證號或護照號碼：地址：聯絡電話：中華民國 年 月日（註：表格不足使用者，請依式製作。）姓名國籍直接或間接持有 保險公司已發行有表決權股份總數比率名冊附表七財 產 資 料 表名稱： 身分證統一編號： 服務機關： 職稱： 機關地址： 預計持股數：仟股預計持
10、股比率：一、不動產（總價值： ）地點面積（平方公尺）權利範圍（持分）所有權人二、存款（總金額： ）種類存放機構戶名金額註：包括新臺幣存款及外幣存款三、有價證券（總價額： ）種類所有權人單位數票面價額總額註：包括股票、票券、債券及其他有價證券四、債權（總金額： ）種類債權人債務人及地址金額五、債務（總金額： ）種類債務人債權人及地址金額六、其他財產或負債（請分別說明）申請人： （簽名蓋章） 中華民國 年 月 日（註：表格不足使用者，請依式製作）17附表八保險公司大股東持股變動情形申報表申報月份：年月 申報日期：年月日 保險公司已發行有表決權股份總額千股姓名 或法人名稱關係身分證統一編號或營利事業
11、統一編號上月申報持有股數本月增加或減少持有股數本月申報持有股數持股比率超過 %之核准文號備註股數(單位:千股)持股比率股數(單位:千股)持股比率股數(單位:千股)持股比率一、同一自然人二、同一自然人之關係人（一）同一自然人與其配偶及二親等以內血親（二）同一自然人與其配偶及二親等以內血親持有已發行有表決權股份或資本額合計超過三分之一之企業（三）同一自然人與其配偶及二親等以內血親擔任董事長、總經理或過半數董事之企業或財團法人三、同一法人四、同一法人之關係人（一）同一法人與其董事長、總經理，及該董事長、總經理之配偶與二親等以內血親（二）同一法人與其董事長、總經理，及該董事長、總經理之配偶與二親等以內血親持有已發行有表決權股份或資本額合計超過三分之一之企業，或擔任董事長、總經理或過半數董事之企業或財團法人（三）同一法人之關係企業五、第三人為同一人或同一關係人以信託、委任或其他契約、協議、授權等方法持有股份聯絡地址： 聯絡人：
