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1、表2-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在口中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注口15精神科 口31. 病理科 口15. 01 精神病专业 口32. 医学影像科口1502 精神卫生专业 口3201 X线诊断专业口1503 药物依赖专业 口3202 CT诊断专业口1504 精神康复专业 口3203 磁共振成像诊断专业口1505 社区防治专业 口3204 核医学专业口1506 临床心理专业 口3205 超声诊断专业口1507 司法精神专业 口3206 心电诊断专业口15. 08 其他 口3207 脑电及脑血流图诊断专业口16. 传染科 口3208 神经肌肉电图专业口1601 肠道传染病专
2、业 口3209 介入放射学专业 口1602 呼吸道传染病专业 口3210 放射治疗专业口1603 肝炎专业 口3211 其他口1604 虫媒传染病专业 口50中医科 口1605 动物源性传染病专业 口5001 内科专业 口1606 蠕虫病专业 口5002 外科专业口1607 其他 口5003 妇产科专业口17结核病科 口5004 儿科专业口18地方病科 口5005 皮肤科专业 口19肿瘤科 口5006 眼科专业口20. 急诊医学科 口5007 耳鼻咽喉科专业 口5008 口腔科专业 口5009 肿瘤科专业口21康复医学科 口50. 10 骨伤科专业口22运动医学科 口5011 肛肠科专业口23
3、职业病科 口5012 老年病科专业口2301 职业中毒专业 口5013 针炙科专业口2302 尘肺专业 口5014 推拿科专业口2303 放射病专业 口5015 康复医学专业口2304 物理因素损伤专业 口5016 急诊科专业 口2305 职业健康监护专业 口5017 预防保健科专业 口2306 其他 口5018 其他 口24临终关怀科 口51民族医学科 口5101 维吾尔医学口25特种医学与军事医学科 口5102 藏医学口26麻醉科 口5103 蒙医学 口30医学检验科 口5104 彝医学口3001 临床体液、血液专业 口5105 傣医学口3002 临床微生物学专业 口5106 其他口300
4、3 临床生化检验专业 口52中西医结合科口3004临床免疫、血清学专业口3005其他 表 3 人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医主任医师副主任医师主治医师住院医师医士生药剂主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药剂士人员检验主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士 人员 护理主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员 人员放射技主任技师副主任技师主管技师技师技士术人员工程技高级工程师工程师助理工程师技术员术人员研究研究员 副研究员助理研究员实习研究员人员教学教授副教授讲师助教人员财会高级会计师会计师助理会计师会计员人员 管理人员工 人 营养师营养士 康复治疗人员助产士乡村医生
5、村卫生员其他人员表4 仪器设备情况 名 称 数量 名 称 数量(1)伽玛刀(10)r一照相机(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机 大(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用) 型(4)头部CT(13)碎石机 仪(5)钴一60治疗机(14)彩色多普勒成像仪 器(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上) 设(7)500mA X光机(16)血液透析机 备(8)800mA X光机(17)环氧乙烷消毒设备(9)1000mA以上X光机 普 通 设 备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。表5 上一年业务工作概况服务量门诊诊疗人次急诊诊 疗人次 入院病 人人次 床位周 转次数 出院者平 均住院
6、日 床位使用 率()家庭病床 (张)出诊人次国家拨款业务集捐贷其收入来源经常性拨款专款收入资款款他(万元)业务收药品费检查费手术费住院床位费挂号费诊查费其他入分类(万元)人员开支支出基本工资奖金补贴药品购置设备购置消耗品购置 维修 其他(万元)平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应用口门诊病人管理 口住院病人管理 口病案首页管理 口医疗统计口病房医嘱管理 口药品管理 口营养膳食管理 口科研项目管理口后勤管理 口财务管理 口人事管理 口其他表6 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件、证 件上级主管部门签署意 见 年
7、月 日 (章)表7 审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见 签字： 年 月 日主管领导意 见签字： 年 月 日局长核批签字： 年 月 日表8 核准登记事项执业许可证登记号： (医疗机构代码)医疗机构类别：名称：地址： 邮编： 法定代表人(主要负责人)：所有制形式：注册资金(资金)职工人数服务对象：服务方式：占地面积： m2建筑面积： m2诊疗科目：床位数：牙椅数：其他项目： 核准药品种类：表9 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录签字： 年 月 日备注
