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1、 批准文号： 字（ ）第 号医疗机构校验申请书申请单位 （章）法定代表人（主要负责人） （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日中华人民共和国卫生部制附表142 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ）隶 属关 系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他 （ ）主管单位名称服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员
2、 (4) 社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房方面 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病房 巡诊 其他床位数牙科诊椅数备注附表1431 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科05.04优生学专业05.05生育健康与不育症专业02.全科医疗科05.06其他03内科03.01呼吸内科专业06.妇女保健科03.02消化内科专业06.01青春
3、期保健科03.03神经内科专业06.02围产期保健科03.04心血管内科专业06.03更年期保健科03.05血液内科专业06.04妇女心理卫生专业03.06肾病学专业06.05妇女营养卫生专业03.07内分泌专业06.06其他03.08免疫学专业03.09变态反应专业07.儿科03.10老年病专业07.01新生儿专业03.11其他07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业04.外科07.04小儿呼吸专业04.01普通外科专业07.05小儿心脏病专业04.01.01肝脏移植项目07.06小儿肾病专业04.01.02胰腺移植项目07.07小儿血液病专业04.01.03小肠移植项目07.08小儿
4、神经病学专业04.02神经外科专业07.09小儿内分泌专业04.03骨科专业07.10小儿遗传病专业04.04泌尿外科专业07.11小儿免疫专业04.04.01肾脏移植项目07.12其他04.05胸外科专业04.05.01肺脏移植项目08.小儿外科04.06心脏大血管外科专业08.01小而普通外科专业04.06.01心脏移植项目08.02小儿骨科专业04.07烧伤科专业08.03小儿泌尿外科专业04.08整形外科专业08.04小儿胸心外科专业04.09其他08.05小儿神经外科专业05.妇产科08.06其他05.01妇科专业05.02产科专业09.儿科保健科05.03计划生育专业09.01儿童
5、生长发育专业附表1432 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注09.02儿童营养专业15.精神科09.03儿童心理卫生专业15.01精神病专业09.04儿童五官保健专业15.02精神卫生专业09.05儿童康复专业15.03药物依赖专业09.06其他15.04精神康复专业10.眼科15.05社区防治专业15.06临床心理专业11.耳鼻咽喉科15.07司法精神专业11.01耳科专业15.08其他11.02鼻科专业11.03咽喉科专业16.传染科11.04其他16.01肠道传染病专业16.02呼吸到传染病专业12.口腔科16.03肝炎专业12.01牙体牙髓病专业16
6、.04虫媒传染病专业12.02牙周病专业16.05动物源性传染病专业12.03口腔粘膜病专业16.06蠕虫病专业12.04儿童口腔专业16.07其他12.05口腔颌面外科专业12.06口腔修复专业17.结核病科12.07口腔正畸专业12.08口腔种植专业18.地方病科12.09口腔麻醉专业12.10口腔颌面医学影像专业19.肿瘤科12.11口腔病理专业12.12预防口腔专业20.急诊医学科12.13其他21.康复医学科13.皮肤科13.01皮肤病专业22.运动医学科13.02性传播疾病专业13.03其他23.职业病科23.01职业中毒专业14.医疗美容科23.02尘肺专业14.01美容外科23
7、.03放射病专业14.02美容牙科23.04物理因素损伤专业14.03美容皮肤科23.05职业健康监护专业14.04美容中医科23.06其他附表1433 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注24.临终关怀科50.中医科50.01内科专业25.特种医学与军事科学科 50.02外科专业50.03妇产科专业26.麻醉科50.04儿科专业50.05皮肤科专业27.疼痛科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业28.重症医学科50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业30.医学检验科50.10骨伤科专业30.01临床体液、血液专业50.11肛肠科专业30.02临床微生物
8、学专业50.12老年病科专业30.03临床化学检验专业50.13针灸科专业30.04临床免疫、血清学专业50.14推拿科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.15康复医学专业30.06其他50.16急诊科专业50.17预防保健科专业31.病理科50.18其他32.医学影像科51.民族医学科32.01X线诊断专业51.01维吾尔医学32.02CT诊断专业51.02藏医学32.03磁共振成像诊断专业51.03蒙医学32.04核医学专业51.04彝医学32.05超声诊断专业51.05傣医学32.06心电诊断专业51.06其他32.07脑电及脑血流图诊断专业32.08神经肌肉电图专业52.中西医结合科32.09介入放射学专业32.10放射治疗专业32.11其他附表1441 人 员 情 况 职工总数其中卫生技术人员数其他技术人员数行政后勤人员数中医医生主任中医师副主任中医师主治中医师住院中医师中 医 士西医医生主任西医师副主任西医师主治西医师
