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1、IMR Index of Microcirculatory Resistance 微循环阻力指数概念和测量,什么是IMR,冠脉阻力,Kaul and Jayaweera Eur Heart J 2006;27:2272-74.,正常血管的阻力,心肌阻力=心肌前后的压力差 心肌内血流 Rmyo =Pd Pv Qmyo,IMR的推导, Pressure = Pd - Pv = Pd (Pv = 0) Flow 1 / Tmn IMR = Pd / (1 / Tmn) IMR = Pd x Tmn (最大充血状态下),微循环阻力 = P压力 / Flow血流 (简单),血流,微循环阻力,Pd远端压力
2、,Pv 静脉压力 0,IMRtrue =Pa x Tmn x (Pd - Pw) (Pa Pw),IMR的推导,FFR = 0.85,Pd,Pv,0,100,85,100,Pa,侧枝循环Pw,为什么做IMR,微循环情况和预后相关 之前的微循环检查，只能定性，操作复杂 不能在导管室内操作,动物实验 2003年，Fearon在猪上试验，对比正常和微循环损伤后的IMR和TMR（True Microcirculatory Resistance)，以及没有冠脉狭窄和存在冠脉狭窄的IMR和TMR IMR和TMR匹配度很好,IMR的确立,Circulation 2003;107:3129-3132,IMR的
3、确立,Circulation 2003;107:3129-3132.,动物模型,p = 0.002,IMR的确立,Circulation 2003;107:3129-3132,破坏微循环后IMR的改变,动物实验 2004年，Fearon在猪上试验，对比冠脉不同程度狭窄下的IMR，在考虑侧枝循环Pw的情况下，IMR和冠脉狭窄没有关系。,IMR的确立,Circulation 2004;109:2269-2272,IMR 与冠脉狭窄有联系么？,Circulation 2004;109:2269-2272,动物模型,人体实验 2004年，Fearon和Nico Pijls在人体上重复了动物试验的方案，
4、对比冠脉不同程度狭窄下的IMR，在考虑侧枝循环Pw的情况下，IMR和冠脉狭窄没有关系。,IMR的确立,Circulation 2004;110;2137-2142,人体实验 2012年，Fearon在LAD狭窄的患者中，对比PCI前后IMR，得出同样的结论,IMR的确立,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;103-108,Circ Cardiovasc Interv 2012;5;103-108,IMR的重复性,Ng et al. Circulation 2006;113:2054-61.,血压，心率和心肌收缩力改变后，CFR 改变远大于IMR,P0.05,CFR重复性
5、差 同一个患者，不同时间测量，数值会有变化,CFR = 3.7 IMR = 80x0.15 = 12,CFR = 1.4 IMR = 81x0.16 = 13,IMR的临界值,IMR 临床应用,50名患者，随机分组传统预扩张组和直接支架组 PCI术后测量IMR与肌钙蛋白关系 10名PCI术后肌钙蛋白升高的患者, IMR 是 24.7 13.3 vs. 16.9 10.2, p=0.04.,Cuisset, et al. J Am Coll Cardiol;2008:51:1060,50名进行LAD PCI的患者，术前测量IMR,Yong, et al. AHA 2010.,IMR 临床应用,I
6、MR预测STEMI患者PCI预后,J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5,IMR 预测 STEMI患者CK峰值,J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5.,IMR 预测STEMI后3个月左室功能改善,IMR预测STEMI患者PCI预后,J Am Coll Cardiol 2008;51:560-5.,IMR预测STEMI患者PCI预后,IMR 预测STEMI后3个月左室功能改善,准备和手术步骤,升级CFR和IMR功能：Thermo Option(4.14),遥控装置固定架,记忆卡固定架,地线,通讯端口,电源开关,电源线,电源进口,主动脉压信号输入口
7、AO IN 压力导丝输出PressureWire OUT 主动脉压信号输出口AO OUT,夹杆螺丝,取出DATA卡，插入升级卡，开机,自动升级，大约5分钟,升级成功后，系统版本从4.04升级到4.14。关机，然后将DATA卡重新插回,导管室压力通道归零，校准AO，校准压力导丝，EQ等步骤同FFR 在主菜单，选择SYSTEM，按ENTER， 选择OPTIONS，按ENTER 选择CFR，按ENTER，进入CFR模式,准备,准备,压力导丝传感器定位,操作方法,导引导管,注射器,冠脉,血流,压力导丝感受器,Transit mean time / Tmn,1.静息时弹丸式注射,2.最大充血状态下弹丸式
8、注射,IMR和CFR的测量,最大充血状态,长效的充血药物!,手术步骤,注射器抽3ml生理盐水（室温）,通过导引导管注射，检查温度是否能够最少下降2，同时将导引导管内温暖的液体冲洗干净。,注射器抽3ml生理盐水 按 REC 键开始记录, 按照屏幕提示. 快速稳定的注射生理盐水 重复3次，之后不需要按STOP键停止记录。,基线测量,手术步骤,手术步骤,静脉给最大充血药物，达到并保持最大充血状态，注射3ml生理盐水，把温暖的液体从导引导管中冲出，然后按Rec键开始记录 ，按照屏幕提示快速稳定的注射3次3ml生理盐水。数值合格后，按STOP键停止记录。,最大充血状态测量,手术步骤,4. 手工计算 FF
9、R数值会自动在屏幕显示，IMR数值需要手工计算 IMR=Pd（压力导丝数值，绿色）x Tmn(最大充血状态，Hyp),重新测量某一数值（如果与其他2个数值相差超过30%），移动光标到需要重新测量的数值上，按REC键，注射生理盐水，这时需要按STOP键。 如果只是测IMR，开始把光标移动到Hyp处，3次注射完成后按STOP键，然后选择YES。,手术步骤,第一次球囊扩张时，使用压力导丝输送球囊，连接导丝尾端，达到最大充血状态后，扩张球囊，这时显示的Pd数值，是侧枝循环血流Pw 如果不测量Pw，要在支架后，尽可能解除冠脉狭窄的情况下，测量IMR,手术步骤,在屏幕左下角显示，指导操作过程,常规信息,按
10、REC键开始记录，注射触发没有激活,当准备好时注射生理盐水，注射触发已激活,检测到注射， 等待温度回 到正常值，大概6秒,开始最大血管扩张，按REC键，注射触发没有激活,按STOP键结束手术，观察结果，注射触发没有激活,按REC键替 换一个已经 存在的注射 值，注射触发没有激活,错误信息,注射盐水后没有反应 显示”Inject Now”, 医生注射完盐水，有下降的温度曲线，但是没有进一步反应 原因 头端感受器或导丝杆上的温度下降不够迅速，不够多，不足以激活记录功能 解决方法 提高注射速度，弹丸式注射3-5毫升生理盐水 提高注射量（3-5毫升） 温度更低的生理盐水(室温, 20C) 观察Guid
11、ing位置,错误信息,”Slow Injection” 注射后显示”Slow Injection” 原因: 导丝杆上的温度没有足够快的恢复到最小值。这意味着从开始注射，到温度恢复正常时间太长 (0.6 秒) 注射太慢，杆上温度降低的时间太长 注射速度不均匀，温度不断变化，迟迟恢复不了正常 注射盐水量太大，温度降低时间过长 解决方法: 提高注射速度，弹丸式注射3-5毫升生理盐水 平均稳定的注射速度 降低注射量（3-5毫升）,1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6,错误信息,”Tmn value too low” 注射后显示”Tmn value too low” 原因: Tmn value 小于0.1 秒 感受器里Guiding口太近了 将感受器放到更远的地方,错误信息,IMR局限性,有创 不同血管数值会有变化么? 不受冠脉狭窄影响 冠脉楔压,如何和为什么要测量冠脉微循环,微循环情况可以很容易，可靠的通过测量IMR得到。 在稳定患者中，同时测量FFR和IMR可以指导治疗。 IMR可以预测急性心梗的预后；新近的数据表明，在稳定性患者PCI中也适用。,Take Home Messages:,谢 谢,
