原发性肝癌外科治疗规范

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1、原发性肝癌治疗规范原发性肝癌外科治疗方法的选择原发性肝癌是临床常见的一种疾病，是严重危害人类生命健康的常见恶性肿瘤之一。长期以来，手术切除被认为是肝癌的最好治疗手段。早在20世纪50年代中期，我国就已开展了外科手术治疗原发性肝癌的工作。近半个世纪以来，经过几代人的共同努力，原发性肝癌的外科治疗有了很大发展，取得了较好效果。当今的肝脏外科，已不存在手术禁区，也不认为巨大肝癌不能切除。目前，全世界比较一致的意见是，外科手术切除仍是治疗本病的首选方法和最有效的措施。与此同时，由于现代科学技术的高速发展，一些新的治疗技术相继出现，不断在临床上推广应用，并取得了一定的效果。这些技术包括:放射介入治疗技术

2、，射频治疗技术，X刀治疗技术，冷冻治疗技术，微波治疗技术，无水乙醇(酒精)瘤内注射治疗技术等。临床经验表明，这些技术用于治疗原发性肝癌，目前存在适应证选择不恰当的现象。使一些病例错过了合理手术治疗甚或治愈的机会，对有些患者造成了不可挽回的后果。怎样为原发性肝癌患者选择合理的治疗措施，目前国内尚无统一参考标准。以下是中华外科学会肝脏外科学组制订的，于2000年10月2528日在武汉召开的第六届全国肝脏外科学术会议上经中华外科学会肝脏外科学组各位专家讨论后通过的一个具有权威性的全国性的参考方案。可作为我国外科界目前在治疗原发性肝癌时，选择治疗方法的参考依据。1 原发性肝癌肝切除的手术适应证1.1

3、患者一般情况患者一般情况好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属级，或肝功能分级属级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到级(肝功能分级见附表)；肝储备功能(如ICG，r15)正常范围；无广泛肝外转移性肿瘤。1.2 局部病变情况1.2.1 下述病例可作根治性肝切除 单发的微小肝癌(直径2cm，5cm， 10cm)，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝脏的一段或一叶内。1.2.2 下述病例仅可作姑息性肝切除 35个多发性肿瘤，超越半肝范围者，作多处局限性切除，或肿瘤局限于相邻23个肝段或半肝

4、内，影像学显示，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；左半肝或右半肝的大肝癌(直径5cm，10cm)，边界较清楚，第一，二肝门未受侵犯，影像学显示，无瘤侧肝脏明显代偿性增大，达全肝组织的50%以上；位于肝中央区(肝中叶，或IV，V，VIII段)的大肝癌，无瘤肝脏组织明显代偿性增大，达全肝的50%以上；I段或VIII段的大肝癌或巨大肝癌；肝门部有淋巴结转移者；如原发肝脏肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时进行肝门部淋巴结清扫，淋巴结难以清扫者，术后可进行放射治疗；周围脏器(结肠，胃，膈肌或右肾上腺等)受侵犯，如原发肝脏肿瘤可切除，应连同作肿瘤和受侵犯脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤(如单

5、发肺转移)，可同时作原发肝癌切除和转移瘤切除术。2 原发性肝癌合并门静脉癌栓和/或腔静脉癌栓的手术指征2.1 患者一般情况要求同肝切除术。2.2 局部情况按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的；癌栓充满门静脉主支或/和主干，进一步发展，很快将危及患者生命；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化。上述病例适合作门静脉主干切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除。如癌栓位于肝段以上小的门静脉分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段门静脉分支一并切除，如作半肝切除，可开放门静脉残端取癌栓，不必经切开门静脉主干取栓。如术中发现肿瘤不可切除，可在门静脉主干切开取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗

6、或门静脉插管化疗，冷冻治疗或射频治疗等。合并腔静脉癌栓时，可在全肝血流阻断下，切开腔静脉取癌栓，并切除肝肿瘤。3 原发性肝癌合并胆管癌栓的手术指征3.1 患者一般情况基本要求同肝切除术。应注意的是，这种患者有阻塞性黄疸，故不能完全按附表判断肝功能分级，应强调患者全身情况A/G比值和凝血酶原时间等。3.2 局部情况按原发性肝癌肝切除手术适应证的标准判断，肿瘤是可切除的；癌栓位于左肝管或右肝管肝总管胆总管；估计癌栓形成的时间较短，尚未发生机化；癌栓未侵及健侧2级以上胆管分枝。上述病例适合作胆总管切开取癌栓术，同时作姑息性肝切除。如癌栓位于肝段级以上小的肝管分支内，可在切除肝肿瘤的同时连同该段肝管分

7、支一并切除，不必经切开胆总管取癌栓。如术中发现肿瘤不可切除，可在切开胆总管取癌栓术后，术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗，冷冻治疗或射频治疗等。4 射频冷冻及微波治疗技术的病例选择4.1 患者一般情况患者一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变，功能状况良好，或仅有轻度损害；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属I级或II级。4.2 局部情况单个肿瘤，或癌灶在5个以内，肿瘤直径小于5cm；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。这些技术可以在B超引导下经皮肝穿刺进行治疗，也可在手术中应用。将这些技术用于肝切除术中肝创面的处理，不仅可以消灭创面处残存的癌细胞，而且还有帮

8、助创面止血的作用，增加了手术的安全性。5 无水乙醇(酒精)瘤内注射的病例选择5.1 患者一般情况患者一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变，或心肺肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不好；肝功能有明显损害，不适宜作肝切除术。5.2 局部情况单个肿瘤，或多个结节型肿瘤，但癌灶不超过5个；肝切除术后近期复发的肝癌，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。6 原发性肝癌合并肝硬变门静脉高压症的手术适应证6.1 患者一般情况患者一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属I级，或肝功能属II级，经短期护肝治疗后有明显改善，肝功能恢复到I级(肝功能分级见附表

9、)；肝储备功能(如ICG，r15)正常范围；无肝外转移性肿瘤。6.2 局部情况6.2.1 可切除的肝癌 有明显脾肿大脾功能亢进(如WBC低于3*109/L，血小板低于50*109/L)表现者，可同时作脾切除术；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血者，可考虑同时作贲门周围血管离断术；有严重胃粘膜病变者，如患者术中情况允许，应作脾肾分流术或其他类型的选择性门腔分流术。6.2.2 术中发现为不可切除的肝癌 有明显脾肿大脾功能亢进(如WBC低于3*109/L，血小板低于50*109/L)表现，无明显食管胃底静脉曲张者，作脾切除的同时，在术中作选择性肝动脉插管栓塞化疗，冷冻治疗

10、或射频治疗等；有明显食管胃底静脉曲张，特别是发生过食管胃底曲张静脉破裂大出血，无严重胃粘膜病变，可作脾切除，或脾动脉结扎加冠状静脉缝扎术；是否作断流术，根据患者术中所见决定。然后，术中作射频或冷冻治疗；不宜作肝动脉插管栓塞化疗。附一 放射介入法肝动脉栓塞化疗(HACE)病例选择的建议1 患者一般情况患者一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属I级或II级。2 局部情况肿瘤为多发，而且分散在肝脏左右两半；肿瘤较大，而无瘤侧肝脏未发生代偿性增大，体积小于全肝的50%；肿瘤虽然较小，但有严重的肝硬变，全肝体积明显缩小；健侧肝脏门静脉内无癌栓，或有癌栓，但门静脉支仍有血流通过；肝内胆管及肝外胆管内无癌栓；肝癌肝切除术后近期肿瘤复发，患者不适宜或不愿意再次手术者。原则上，可切除的肝癌术前不作放射介入治疗。附二 X刀治疗技术病例选择的建议1 患者一般情况患者一般情况较好，无明显心肺肾等重要脏器器质性病变；或心肺肾等重要脏器有器质性病变，功能状况不好；肝功能有较明显损害，不适宜作肝切除术；无明显脾肿大及脾功能亢进(如WBC低于3*109/L，血小板低于50*109/L)的临床表现。2 局部情况单个肿瘤，直径小于3.0cm；肝切除术后近期复发的小癌灶，不适宜或患者不愿接受再次肝切除者。