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1、区残疾人基本情况调查表 乡（镇、街道） 村（社区） 编号：姓 名性别出生年月民 族相 片户 口性 质农业 非农 文化程度就业状况是 否 婚 否本人身份证号联 系电 话残 疾 证 号残 疾类 别残疾等级一级 二级 三级 四级 未评定生活自理程 度完全自理 需他人部分帮助 完全依赖他人帮助监护人姓名政治面貌是否有外出务工是 否 自谋何职业工作单位家庭详细住址本 人 就业 状 况无劳动能力 有劳动能力 有部分劳动能力 企、事业就业 自谋职业 待业 务农本 人 受教 情 况普通教育：学前班 小学 中学 大专 大学及以上 没上学特殊教育：特教学前班 特教学校 特教大专及以上 没上学是否为未入学适龄儿童(
2、6-14岁)：是 否家庭人均月收入（元）是否低保是 元/季度否是否五保是 元/季度否家 庭 住房 情 况好 一般 差 危 无总面积 m2家庭人口文艺特长：有（项目： ） 无体育特长：有（项目： 接受专业训练：有 无）无家庭成员(父母、兄弟、姐妹、配偶、子女)姓名性别年龄关系职业政治面貌现在何处居住身体状况社 会保 障状 况个人收入来源：劳动所得 离退休金 房屋租金 社会救济 父母供养（或子女赡养） 亲友资助 商业保险 其他 医 疗 保 障：享受城镇职工基本医疗保险 享受新型农村合作医疗 享受城镇居民基本医疗保险 得到医疗、康复保险 有其他医疗保险 费用全部自理养 老 保 险：企业职工基本养老保
3、险 农村养老保险 城镇个体工商户养老保险 无 其他救助情况：临时困难救济 残疾人就学补助 精神病人服药补助 医疗救助 残疾儿童阶段性康复救助 接受慈善、红十字和社会救助 残疾人个体工商户养老保险补助 政府性项目救助 康复扶贫贷款 免费乘车 其他培训需 求农村种养殖 家电维修手机维修手工纺织 美容美发 汽车美容 电脑操作、维护及软件制作 烹饪 手语培训 盲人按摩其他项目： 康复需求视力:助视器 盲杖 盲人书写用具 盲人报时用具 其他听力:助听器 人工耳蜗 其他言语:语言训练器具 会话交流用具 其他智力:认知图片 认知玩具 启智用具 其他肢体:生活自助器具 辅助坐、卧、翻身站立器具 拐杖及助行器具轮椅 防褥疮垫 集尿器具 坐便器具 阅读书写器具装配假肢 装配矫形器 其他其 他康 复需 求今后需要哪些帮助劳动就业 教育培训 居住条件 康复医疗 法律援助用品用具 文娱体育 社会救助 税费减免 列入低保医疗费减免 水电费减免 各种补助补贴 养老保险医疗保险 失业保险 生育保险 大病保险政府代缴医疗参保费 其他 村民委员会（社区）意见：年月日乡（镇、街道）残联意见：年月日填表人：_调查时间：年月日填表说明：1、 本表残疾人调查范围为：肢体残、视力残、精神残、智力残、听力语言残。2、 未办理残疾证的人员请到黄州区残联办理，联系电话：07138353517区残疾人联合会制
