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1、开平市医疗机构申请执业登记注册设置单位(人)： XXX组建负责人：XXX 登记号：(医疗机构代码)申请日期：XXXX年XX月XX日 批准文号： XXXX 字( XXX)第 XXXX 号开平市卫生与计划生育局制表1填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)和补充规定的有关规定填写。3、表5-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表5-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表5-2 服务对象 填写要求同4。6、表5-2 法定代表人
2、医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、表5-3 在诊疗科目代码前的内用“”方式填报。8、表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表5-3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、表5-4 管理人员 指医疗机构的领
3、导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、表5-4 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表5-5 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、表5-6 凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、表5-6 出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、表5-6 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数(元)上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、表5-6 平均每一出院者
4、住院医疗费(元)计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、表5-6 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式： 平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均住院日表2 医疗机构简况医疗机构名称：XXXX 登记号(医疗机构代码)所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 （1）隶属 (1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属关系 (4)省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属(8)村属 (9)其他 (4)主管单位名称
5、： XXXX服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( 1 ) 医疗机构地址：XX市XX区XX路XX号 电话：XXXXXXX 传真：XXXXXXXXX 邮政编码： XXXXX姓名XXX 性别男女 姓名XXX 性别男女法 主定 出生年月 XXXX年 XX月 要 出生年月 XXXX年 XX月代 负表 专业 XXXX 责 专业 XXXX 人 人职务 XXXX 职称XXXX 职务 XXXX 职称XXXX 最高学历：XXXX 最高学历：XXXX占地 建筑 建筑面积中面积 XXXX 面积 XXX 业务用房面积 XXX 资金总计XXX 万元 固定资金 XXX 万元 流动资金
6、XX 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 床位数 XXXX张 牙科诊椅数 X张 备注表3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 01. 预防保健科 07.03 小儿消化专业 02. 全科医疗科 07.04 小儿呼吸专业 03. 内科 07.05 小儿心脏病专业 03.01 呼吸内科专业 07.06 小儿肾病专业 03.02 消化内科专业 07.07 小儿血液病专业 03.03 神经内科专业 07.08 小儿神经病学专业 03.04 心血管内科专业 07.09 小儿内分泌专业 03.05 血液内科专业 07.10 小儿遗传病专业 0
7、3.06 肾病学专业 07.11 小儿免疫专业 03.07 内分泌专业 07.12 其他 03.08 免疫学专业 03.09 变态反应专业 08.小儿外科 03.10 老年病专业 08.01 小儿普通外科专业 03.11 其他 08.02 小儿骨科专业 08.03 小儿泌尿外科专业 04. 外科 08.04 小儿胸心外科专业 04.01 普通外科专业 08.05 小儿神经外科专业 04.02 神经外科专业 08.06 其他 04.03 骨科专业 04.04 泌尿外科专业 09. 儿童保健科 04.05 胸外科专业 09.01 儿童生长发育专业 04.06 心脏大血管外科专业 09.02 儿童营
8、养专业 04.07 烧伤科专业 09.03 儿童心理卫生专业 04.08 整形外科专业 09.04 儿童五官保健专业 04.09 其他 09.05 儿童康复专业 09.06 其他05. 妇产科 05.01 妇科专业 10. 眼科 05.02 产科专业 05.03 计划生育专业 11. 耳鼻咽喉科 05.04 优生学专业 11.01 耳科专业 05.05 生殖健康与不孕症专业 11.02 鼻科专业 05.06 其它 11.03 咽喉科专业 11.04 其他06. 妇女保健科 06.01 青春期保健专业 12. 口腔科 06.02 围产期保健专业 12.01 口腔内科专业 06.03 更年期保健专业 12.02 口腔颌面外科专业 06.04 妇女心理卫生专业 12.03 正畸专业 06.05 妇女营养专业 12.04 口腔修复专业 06.06 其他 12.05 口腔预防保健专业 12.06 其他07. 儿科 07.01 新生儿专业 13. 皮肤科 07.02 小儿传染病专业 13.01 皮肤病专业 表3-2代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 13.02 性传播疾病专业 13.03 其它 30.03 临床生化检验专业 30.04 临床免疫、血清学专业 14. 医疗美容科 30.05 其他 15. 精神科 15.01 精神病专业
