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1、新生儿科新生儿肺炎【诊断】1、临床表现 早发肺炎常在出生后立即或35天内出现症状，而1周后发生者多为晚发肺炎。表现为体温不稳定，拒奶、嗜睡，以后出现口吐白沫、呼吸急促、呼吸暂停、程度不同的呼吸窘迫和发绀，重者可有心动过速、末梢灌注不良、呼吸性和代谢性酸中毒，甚至肺动脉高压等。较大的新生儿可有咳嗽，呛奶，社区获得性肺炎往往开始于上呼吸道感染，起病缓慢。而院内获得性肺炎则表现为在原发病基础上全身情况的恶化，如对氧和呼吸机的需要增加。肺部罗音可有可无。2、判断感染病原菌病原学检查 胃液细菌学检查可提示有无感染的机会，尤其是B组溶血性链球菌和大肠杆菌阳性时。生后8小时内气管分泌物的涂片和细菌培养则有助
2、于早发肺炎的病原学诊断，对疑肺炎的患儿应做血培养，当血培养阳性时应做脑脊液检查。如疑为病毒、支原体等肺炎则选择相应的病原学检查。3、胸部X线检查明确感染部位：临床疑诊肺炎时，需要摄胸片。一般表现为肺液中点片状浸润影或肺纹理增粗模糊。宫内感染的肺炎尤其是B组溶血性链球菌肺炎往往表现为两肺均匀一致的透过度减低、支气管充气征，与RDS不易鉴别。有的早发肺炎出生后第一天肺部X线检查可正常，而后来逐渐出现浸润影，这种常常是在分娩中感染的表现。细菌性肺炎以支原体肺炎为主，病毒性肺炎则往往是间质性肺炎。【治疗方案】1、支持治疗 注意保暖，营养支持，维持水电解质和酸碱平衡，监测生命体征等。2、呼吸管理 注意体
3、位，及时排痰，药物雾化吸入，保持呼吸道通畅。有轻度发绀、呼吸急促者给予面罩吸氧，可根据低氧血症程度不同选用CPAP或机械通气辅助呼吸。3、病原学治疗 针对不同病原体选择有效抗病原药物，未确定病原前，可经验性用药，如果要用抗生素，必须做病原学检查及感染的相关炎症指标检查，如血常规、CRP，超敏CRP，前降钙素，I/T。治疗疗程7天左右。4、物理治疗 如体位引流，定时翻身叩背等。有利于促进分泌物排出，减少肺不张。（本诊规范的制定是以邵肖梅、叶鸿瑁，丘小汕主编实用新生儿学，第四版，结合本科室实际情况制定。）新生儿呼吸窘迫综合征【诊断标准】（一）具有发病的高危因素：母孕期患有糖尿病、胆汁淤积、宫内感染
4、、早产、胎膜早破超过24小时、宫内窘迫、剖宫产、产时窒息等。（二）具有NRDS临床表现：症状：生后6小时内发生进行性加重的呼吸急促(60/分)。体征：(1)、发绀、鼻扇、吸气性三凹征和明显的呼气呻吟；(2)、严重时呼吸浅快，呼吸节律不整、呼吸暂停及四肢松弛；(3)、听诊可闻及双肺呼吸音减低。（三）具有典型的胸部X线检查特征：胸片特征性改变是判断NRDS严重程度的重要指标之一，但不是早期诊断的必须条件之一。NRDS胸片特征性改变包括：级：双肺透光度降低，呈毛玻璃样改变。级：双肺透光度降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角清楚。级：双肺透光度明显降低，见明显支气管充气征，心影及肋膈角模糊。级：全肺
5、透光度严重降低，呈“白肺”样改变。(四) 辅助检查1、如果可能，应在生后1小时内抽取胃液做泡沫震荡实验。2、在使用肺表面活性物质(PS)治疗前及治疗后检测血气分析3、尽快完成胸片检查，在使用PS后6-12小时进行复查，必要时增加复查次数。4、严重病例应当完善心脏彩超检查，以明确有无肺动脉高压及动脉导管未闭。5、积极完善血糖、乳酸、电解质、肝肾功等检测，了解患儿机体内环境状态。【治疗】（一）PS的应用1、胎龄28周50% ，应给与第二或第三剂表面活性物质。4、对需从CPAP改为机械通气治疗的RDS患儿，应给与第二剂PS。5、在有可能的条件下，给药后立即(或早期)拔除气管插管改为CPAP，能缩短机
6、械通气时间，从而有利于患儿稳定。（二）机械通气1、机械通气策略(1)、呼吸衰竭的NRDS患儿应使用机械通气提高存活率。(2)、低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免。(3)、应经常调整呼吸机参数。从而获得最佳肺容量。(4)、应尽可能缩短机械通气使用时间，减少肺损伤。(5)、优先考虑使用CPAP或NIPPV，避免或减少气管插管和机械通气时间。(6)、采用同步和潮气量控制的常频通气模式，及积极的撤机方案能缩短机械通气时间。(7)、撤机后可以接受pH7.22的中等程度的高碳酸血症。2、CPAP的应用(1)、对所有存在RDS高危因素的患儿，如胎龄30周不是必须使用机械通气者都应
7、使用CPAP，直到临床状况被进一步评估。(2)、PEEP至少要保证在5cmH2O的压力。(3)、为了减少机械通气的使用，对RDS患儿应早期使用CPAP和PS。（三）败血症的防治 1、RDS患儿应常规使用抗生素，直到排除败血症。 2、治疗过程中需要考虑到真菌感染可能性。（四）支持疗法为使RDS患儿达到最好的治疗效果，适合的支持疗法是必要的，包括维持正常体温、合理的液体疗法、良好的营养支持、治疗动脉导管开放及稳定循环功能维持合适的血压和组织灌注。1、体温控制:体温维持在36.537.22、液体和营养治疗、置于湿化暖箱中的大多数患儿，静脉补液量从70一80 ml(kgd)开始。、早产儿液体和电解质疗
8、法应个体化处理，生后5 d允许体重每天下降254(总共15)。、生后数天限制补钠，尿量增多后逐渐增加补钠，需要小心监测液体平衡和电解质水平。、生后第1天即可使用全静脉营养。、生后第1天，如果无特殊情况即可开始微量肠道喂养。3、组织灌注的维持:定期监测血压，维持正常的组织灌注，必要时町使用血管活性药物。4、PDA的治疗:如果有指征(出现PDA早期表现如低血压,特别是舒张压降低,和脉压差增大)，可使用药物关闭动脉导管。（本诊疗规范的制定是以邵肖梅、叶鸿瑁，丘小汕主编实用新生儿学，第四版，2010年，“欧洲新生儿呼吸窘迫综合征防治指南一2010版”为依据，结合本科室实际情况制定。）新生儿复苏【复苏准
9、备】1. 每次分娩时有1 名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照料新生儿。2. 复苏1 名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1 人。3. 多胎分娩的每名新生儿都应由专人负责。4. 复苏小组每个成员都需有明确的分工，每个成员均应具备熟练的复苏技能。5. 新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。【复苏的基本程序】 此程序贯穿复苏的整个过程。评估主要基于以下3 个体征：呼吸、心率、氧饱和度。新生儿复苏流程图 足月吗？羊水清吗？有呼吸或哭声吗？肌张力好吗？常规护理保持体温清理气道（必要时）擦干评估 出生 是，与母亲在一起 否.保持体温，摆正体位，清洁气道.擦干全身，给予刺激 A 否呼吸困难或持续紫绀？心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？ 30秒 否 清理气道氧饱和度监测常压给氧或CPAP 正压通气氧饱和度监测 60秒 B 心率100次/分？ 否 复苏后护理是 矫正通气步骤 矫正通气步骤如胸廓起伏不好给气管插管氧饱和度监测 心率60次/分？ 否 是 考虑气管插管，胸外心脏按压，与正压通气配合 C 考虑低血容量气胸 心率100次/分，
