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1、 表A.0.1-1 工序施工质量验收评定表 单位工程名称工序名称、编号分部工程名称施工单位单元工程名称、编号施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目123一般项目123施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日监理机构复核评定意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日表4.0.4 单元工程施工质量验收评定表（划分工序）单位工
2、程名称单元工程量分部工程名称施工单位单元工程名称、部位施工日期年 月 日 年 月 日项次工序名称、编号工序质量验收评定等级主要工序12一般工序12施工单位自评意见各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，主要工序达到 等级。单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日监理机构复核评定意见 经抽检并查验相关检验报告和检验资料，各工序施工质量全部合格，其中优良工序占 %，主要工序达到 等级。 单元工程质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日注1：重要隐蔽单元工程和关键部位单元工程质量验收评定应有设计，建设等单位的代表签字，具体要求应满足SL176的规定。 注2：本表所填“单元
3、工程量”不作为施工单位工程量结算计量的依据。表4.0.4 基面清理工序施工质量验收评定表单位工程名称工序名称、编号分部工程名称施工单位单元工程名称、编号施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1表层清理堤基表层的淤泥、腐殖土、泥炭土、草皮、树根、建筑垃圾等应清理干净2堤基内坑、槽、沟、穴、等处理按设计要求清理后回填、压实、并符合本标准5.0.7条的要求3结合部处理清除结合部表面杂物，并将结合部挖成台阶状一般项目1清理范围基面清理包括堤身、戗台、铺盖、盖重、堤岸防护工程的基面，其边界应在设计边线外0.30.5m。老堤加高培厚的清理尚应包括
4、堤坡及堤顶等施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日监理机构复核评定意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日表4.0.5 基面平整压实工序施工质量验收评定表（主）单位工程名称工序名称、编号分部工程名称施工单位单元工程名称、编号施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1堤基表面压实堤基清理后应按堤身填筑要求压实，无松土、无
5、弹簧土等，并符合5.0.7条要求一般项目1基面平整基面应无明显凹凸施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日监理机构复核评定意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日表5.0.5-1 土料摊铺工序施工质量验收评定表单位工程名称工序名称、编号分部工程名称施工单位单元工程名称、编号施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1土块直
6、径压实功能类型压实机具种类铺料厚度（cm）土块限制直径（cm)轻型人工夯、机械夯15205510t平碾20258中型1215t平碾、斗容2.5m3铲运机、5-8t振动碾253010重型斗容大于7m3铲运机、1016t振动碾、加载气台碾3050152铺土厚度符合碾压试验或表5.0.5-2的要求；允许偏差为-5.00cm一般项目1作业面分段长度人工作业不小于50m；机械工作不小于100m2铺填边线超宽值人工铺料大于10cm；机械铺料大于30cm防渗体：010cm包边盖顶：010cm施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为：
7、 （签字，加盖公章） 年 月 日监理机构复核评定意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日表5.0.6 土料碾压工序施工质量验收评定表（主）单位工程名称工序名称、编号分部工程名称施工单位单元工程名称、编号施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1压实度或相对密度符合设计要求和5.0.7条的规定一般项目1搭接碾压宽度平行堤轴线方向不小于0.5m；垂直堤轴线方向不小于1.5m2碾压作业程序应符合SL260的规定施工单位自评意见主控项目
8、检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日监理机构复核评定意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日表6.0.4 围堰修筑工序施工质量验收评定表 单位工程名称工序名称、编号分部工程名称施工单位单元工程名称、编号施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1铺土厚度符合表5.0.5-2的要求；允许偏差-5.00cm2围堰压实符合设计要求和5.0.7条的中
9、老堤加高培厚合格率要求一般项目1铺填边线超宽值人工铺料大于10cm；机械铺料大于30cm2围堰取土坑距堰、堤脚距离不小于3m施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日监理机构复核评定意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日表6.0.5 土料吹填工序施工质量验收评定表（主）单位工程名称工序名称、编号分部工程名称施工单位单元工程名称、编号施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量
10、标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1吹填干密度符合设计要求2吹填高度允许偏差为0+0.3m一般项目1输泥管出口位置合理安放、适时调整，吹填区沿程沉积的泥沙颗粒无显著差异a:除吹填筑新堤外，可不作要求。施工单位自评意见主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日监理机构复核评定意见 经复核，主控项目检验点100%合格，一般项目逐项检验点的合格率 %，且不合格点不集中分布。 工序质量等级评定为： （签字，加盖公章） 年 月 日表7.0.4 建筑物表面涂浆工序施工质量验收评定表 单位工程名称工序名称、编号分部工程名称施工单位单元工程名称、编号施工日期年 月 日 年 月 日项次检验项目质量标准检查（测）记录或备查资料名称合格数合格率主控项目1制浆土料符合设计要求；塑性指数Ip17一般项目1建筑物表面清理清除建筑物表面乳皮、粉尘及附着杂物2涂层泥浆浓度水土比重为：1:2.51:3.03涂浆操作建筑物表面洒水，涂浆高度与铺土厚度一致，且保持涂浆层湿润4涂
