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1、湖 南 医 科 大 学 讲 稿 纸科目：耳鼻咽喉科学 任课老师姓名：田湘娥授课对象：临床、口腔医学专业（五年制） 年级：人数： 次数：1次授课章节、内容：鼻部解剖及生理、慢性鼻炎、急慢性副鼻窦炎授课时数：3 学时 授课时间：教学目的要求：1. 熟悉鼻窦分组及各鼻窦开口部位2. 了解慢性单纯性鼻炎、肥厚性鼻炎和萎缩性鼻炎的病因和病理，掌握临床特点和治疗原则。3. 了解急性化脓性鼻窦炎的病因，掌握其临床表现与诊断方法，熟悉治疗原则。4. 了解慢性化脓性鼻窦炎的病因，掌握其临床表现、诊断方法和治疗原则。讲授重点：1. 重点讲解鼻腔各壁的组成及其重要结构、鼻窦的分组及各鼻窦的开口，鼻中隔黎氏动脉丛的组
2、成及临床意义。2. 重点介绍慢性单纯性鼻炎、肥厚性鼻炎和萎缩性鼻炎临床特点和治疗原则。3. 重点介绍急性化脓性鼻窦炎的临床表现、诊断方法和治疗原则。4. 重点介绍慢性化脓性鼻窦炎的局部症状、诊断方法及主要治疗手段。授课方式： 课堂讲授、辅以提问结合重点、多媒体投影。教具： 多媒体讲授提要和时间安排：1. 鼻窦分组及各鼻窦开口部位。15分钟2. 慢性鼻炎的临床特点，分型及各型的临床表现，各型的鉴别要点及处理原则。20分钟3. 急性化脓性鼻窦炎的临床表现、诊断方法和治疗原则。15分钟慢性化脓性鼻窦炎的局部症状、诊断方法及主要治疗手段。15分钟教课教材：耳鼻咽喉科学（第六版）湖 南 医 科 大 学
3、讲 稿 纸鼻部解剖及生理鼻：外鼻、鼻腔、鼻窦一、外鼻：形如一个基底在下方的三边锥体。1. 名称：鼻根上端位于两内眦之间连于额部。鼻尖下端向前突起称。鼻累两者之间为。鼻背鼻累的两侧为。鼻翼鼻尖两旁的半圆形膨隆部分称。鼻唇沟鼻翼与面颊交界处有鼻唇沟。鼻小柱、前鼻孔。2. 支架：骨性支架上颌骨额突，额骨鼻突，鼻骨。软骨：隔背软骨：（1）鼻外侧软骨；（2）鼻中隔软骨（四方软骨）。大翼软骨：（1）外侧脚构成鼻翼的支架；（2）内侧脚夹鼻中隔软骨的前下缘构成鼻小柱的主要支架。隔背软骨的底面观略似“”形，两侧鼻背板（鼻外侧软骨）内缘的上段与鼻隔板（鼻中隔）的前缘互相融合，与鼻骨及上颌骨额突共同支持鼻背。外鼻软
4、骨性支架借致密的结缔组织紧密附着梨状孔边缘，各软骨之间亦为结缔组织所联系。梨状孔：鼻骨下缘，上颌骨额突内缘及上颌骨腭突的游离缘共同围成。鼻骨：左右成对，中线相接，上接额骨鼻突，外缘接左右两侧上颌骨额突。下缘以软组织与鼻外侧软骨相同。特点：上部窄而厚，下部宽而薄，易受外伤而骨折。鼻骨骨折可行复位（举例）。3. 外鼻的静脉：（1）内眦V及面V颈内，颈外V；（2）由内眦V眼上、眼下V颅内海绵窦。特点：与海绵窦相通；无瓣膜（与身体其他静脉不同点，可上行也可倒流）；面部、疖肿挤压可引起海绵窦炎症（危险三角区）湖 南 医 科 大 学 讲 稿 纸内眦V、面V：眼上V，眼下V海绵窦，鼻上唇疖肿挤压海绵窦血栓性
5、V炎。N：外鼻的运动神经是面N。感觉N三叉N的第1支（眼N），第二支（上颌N）的分支：筛前N，滑车上N，滑车下N及眶下N。L：主要汇入下颌下淋巴结及腮腺淋巴结。二、鼻腔：为一狭长腔隙，顶窄底宽，前后径大于左右径，前起前鼻孔，后止后鼻孔通鼻咽部。被鼻中隔分为左右两侧，每侧鼻腕包括：鼻腔：鼻前庭：有皮肤覆盖，富于皮脂腺和汗腺，毛囊，故可发生疖肿；外侧鼻翼，内鼻中隔小柱（又称可动中隔）。在鼻前庭皮肤与鼻腔本部粘膜交界处的外侧部分，相当于大翼软骨外侧脚的上缘处，有一弧形隆起，称鼻阈，为鼻前庭最狭窄处亦称前内鼻孔，在行前鼻镜检查时，不要越过此界。鼻腔本部。鼻腔本部二孔四壁二孔：前、后鼻孔。前鼻孔鼻翼的游
6、离缘，鼻小柱及上唇围绕而成。后鼻孔蝶骨体，蝶骨翼突内侧板，腭骨水平部后缘，犁骨后缘围绕而成。四壁内、外、顶、底。1. 顶壁：很窄，呈穹窿状。前段倾斜上升，由额骨鼻部与鼻骨构成，后段倾斜向下，主要由蝶窦前壁构成，中段水平，为分隔颅前窝与鼻腔的筛骨水平板，板上多细孔，又称筛板，薄而脆受外伤时易发生骨折，且为鼻部手术的危险区（禁区）。2. 底壁：即硬腭的鼻腔面，与口腔相隔，前由上颌骨腭突，后由腭骨水平部构成。3. 内壁：即鼻中隔的软骨性和骨性部分。主要由：鼻中隔软骨，筛骨正中板，犁骨组成。相当于鼻中隔前下方，血管汇聚成丛，称黎氏动脉丛（littles）该处是鼻出血的好发部位，故称“易出血区”（主要是
7、血管丰富）。（静脉丛克氏区）。湖 南 医 科 大 学 讲 稿 纸鼻阈（Limen nasi）相当于大翼软骨外侧脚的上缘处，有一弧形隆起，为鼻前庭最狭窄处，亦称内孔（ostium interrum）。鼻丘或鼻堤（agger nasi）在中鼻甲前方的鼻腔外壁上有一小丘状隆起。下鼻道的前上方有鼻泪管的开口。中鼻道（middle meatus）外壁上有两个隆起，前下者呈弧形嵴状，名钩突（uncinate process），后上者内含气房，名筛泡（cethmoid bulla），均属筛骨。二者之间有一半月裂隙，称半月裂孔（semilunar hiatus）。嗅沟（olfactory sulcus）：其在
8、中鼻甲游离缘平面以上的部分称嗅沟，亦称嗅裂。各鼻甲与鼻中隔之间的间隙称总鼻道（common meatus）。原则：1). 体贴关心病人，操作轻柔；2). 细心，认真；3). 操作正规。4外壁：三甲三道外侧壁上有突出于鼻腔中的三个骨质鼻甲，三个鼻甲依次缩小1/3，呈阶梯状排列，前端的位置又递次后退1/3。下鼻甲为一独立骨片下鼻甲骨，中、上鼻甲则为筛骨的一部分突起。下鼻甲前端接近鼻前庭，后端距咽鼓管咽口约1cm1.5cm故下甲肿大时可引起鼻塞，咽鼓管的通气引流会受到影响，引起卡他性中耳炎。在中鼻甲前方的鼻腔外壁上有一小丘状隆起，称鼻丘或鼻堤，在临床上有时做封闭注射用。相当于中甲后端的后上方近蝶窦底
9、处有一骨孔，称蝶腭孔，向外通翼腭窝，为蝶腭神经及血管出入鼻腔之处。蝶腭N节位于此窝内。上鼻甲：居于鼻腔外壁的后上部，位置最高，但最小，有时仅为一粘膜皱襞，作前鼻镜检查时，为下，中甲所遮而看不到。后上方有蝶筛隐窝，蝶窦开口于此。嗅沟：中甲游离缘平面以上部分称（或嗅裂）总鼻道：各鼻甲与中隔之间的间隙称总鼻道。湖 南 医 科 大 学 讲 稿 纸1. 下鼻道：前上方在鼻泪管开口，离下甲前端1.5cm处是上颌窦穿刺的适宜进针部位。（此处骨壁薄，易刺透）。2. 中鼻道：钩突，筛泡，半月裂隙。外壁上有两个隆起，前下者呈弧形嵴状名钩突，后上者内含气房名筛泡，均属筛骨，二者之间有一半月裂隙，称半月裂孔，为前组鼻
10、窦的开口所在。依次为：前额窦开口；后前组筛窦开口；最后上颌窦开口。前、后筛窦是按开口所在部位分，但在标本上无法详解。临床上利用其解剖特点，辨别鼻窦炎症所在。3. 上鼻道：内有后组筛窦开口。蝶窦开口于蝶筛隐窝。鼻腔血管：A：颈内A眼A筛前、筛后A中甲平面以上（前、后上部，包括中隔区），颈外A上颌A蝶腭A中甲平面以下（后部、下部）。特点：1. 小A无弹力层对化学分子刺激非常敏感2. 呈多孔状管壁薄，有利于交换3. 小A、V吻合（A、V直接吻合），故血管舒缩性非常敏感。4. 有小海绵窒热时收缩冷时膨大，使加温面扩大。鼻腔的N：1. 感觉N：三叉N第一支（眼N）和第二支（上颌N）的分支。2. 嗅N：分
11、布于嗅区粘膜中的嗅C，嗅丝经筛孔穿过筛板，进入嗅球。嗅N的鞘膜由硬脑膜延续而来，故手术损伤嗅区粘膜，继发感染延伸入颅鼻原性颅内并发病。3. 植物N：交感N岩深N， 交感N兴奋鼻粘膜血管收缩。 付交感N面N岩浅大N， 付交感N鼻粘膜血管扩张，分泌物。湖 南 医 科 大 学 讲 稿 纸鼻窦鼻窦：系鼻腔周围颅骨中的一些含气空腔，左右成对，共计四对，依其所在颅骨命名。各窦均有窦口与鼻腔相通。按其解剖位置及窦口所在部位，可将鼻窦分为前后两组。前组鼻窦：上颌窦、前组筛窦、额窦，均开口于中鼻道。后组鼻窦：后组筛窦开口于上鼻道 蝶窦开口于蝶筛陷窝故在施行前鼻镜检查时，如见中鼻道有脓前组鼻窦发炎所致。后组鼻窦发
12、炎时嗅沟积聚有脓，或在后鼻镜下见上鼻道或嗅裂后段有脓。各鼻窦的发育不同，出生时，上颌窦较大约810（前后径），34（宽）35（高）mm，发育与出牙及换牙有关，9岁时体积约251818mm，窦底与鼻腔底相平，15岁时与成人接近。出生时筛窦已出现，较小，发育迅速，额窦和蝶窦尚未发育，分别在2岁及4岁时才出现，故初生婴儿即可发生上颌窦炎或筛窦炎。上颌窦（maxillary sinus）在4对鼻窦中：最大，位置最低，窦口最高，发病率最高5壁：1. 前壁中央最薄，略凹陷，称尖牙窝，行上颌窦根治术时经此凿入窦腔，眶下孔眶下N及血管通过。2. 后外壁颞下窝毗邻，近翼内肌，上颌窦肿瘤破坏此壁侵及翼内肌时可引起
13、张口困难。3. 上壁即眶底，故眶内疾病及窦内疾病可相互影响，尤多见于肿瘤，囊肿及外伤。4. 底为牙槽突，故牙根感染有时可引起牙源性上颌窦炎。（与上颌第二双尖牙及第一，二磨牙关系密切）。4. 内壁系鼻腔外壁的一部分，后止方有上颌窦口通入中鼻道。筛窦（ethmoid sinus）位于鼻腔外上方的筛骨内，呈蜂房样，每侧有气房约10个；湖 南 医 科 大 学 讲 稿 纸依其窦口所在部位将筛窦分为前后两组：前组筛窦开口于中道，后组筛窦开口于上鼻道，前、后筛窦两组约以中鼻甲附着缘为界。外壁与眶内容物相隔的纸样板及泪骨（眶内壁），故在筛窦炎症时可引起眶内蜂窝组织炎或脓肿及球后视N炎等并发病，筛窦囊肿或肿瘤破
14、坏此壁可使眼球向外向前移位。内壁为鼻腔外壁的一部分，附有上甲及中甲，下界为筛泡，位于中鼻道内。顶壁是额窦底壁和颅前窝的一部分。筛窦前与上颌骨额突及额窦相接，后与蝶窦相接。额窦（frontal sinus）居额骨鳞部的下部。大小，形状极不一致，有时可一侧或两侧未发育。前壁额骨外板，较坚厚，常含骨髓，故当额窦炎症或额骨外伤后感染可发生额骨骨髓炎。后壁借额骨内板与额叶硬脑膜为界，并有血管穿过此壁入硬脑膜，为引起鼻源性颅内并发病途径之一。底壁为眶顶及前组筛窦之顶，其内侧相当于眶顶的内上角，甚薄，急性额窦炎时此处可有明显压痛，额窦囊肿破坏此壁可使眼球向外，下方移位。在底壁内侧尚有额窦开口，一般经鼻额管通入中鼻道前段（半月裂隙）内壁即分隔两侧额窦的额窦中隔上段常偏曲。 蝶窦位于鼻腔后上方的蝶骨体内，发骨大小不一，由蝶窦中隔分为不相对称的两腔。顶壁大多数向下凹陷，构成蝶鞍底部，故可经蝶窦取除脑垂体肿瘤，两侧尚有海绵窦。侧壁：上方有视N压迹。下方有颈内动脉压迹和三叉N上颌支压迹。后壁为蝶骨体骨质，发育特大的蝶窦其后壁与颅后窝相隔的骨板有时甚薄。湖 南
