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1、设备维修配件生产设备安装 矿用设备安全资质证申请书 申报单位： （盖章） 申报时间： 矿用设备维修安全管理办公室制填 表 说 明1、 填表时要电脑打印，如实填报。2、 企业自愿申请，并遵守国家法律法规及相关行业规定。 三、表1、主要填写工商注册登记的基本信息，主要负责人信息。如申请单位属非法人机构的，还需填写所隶属法人单位的相关信息。如注册地址与生产地址不一致，应提供生产所在地工商行政管理部门出具的相关证明。4、 表2、填写所需申报设备名称、规格型号。5、 表3、填写主要技术人员、主要检验人员。 六、表5、填写主要生产设备。七、表6、填写主要检验设备。八、表7、填写企业简介九、表8、企业法人签
2、字并加盖单位公章十、本表需附以下资料。附件1、营业执照、税务登记证，组织机构代码证复印件。附件2、工程技术人员证书复印件。附件3、房屋产权证明、租赁合同复印件。附件4、上一年度业绩合同复印件。附件5、用户信息反馈证明。 附件6、产品图纸及工艺流程图。附件7、应能反映产品外观及车间设备的彩色照片。表1基本情况登记表工商注册登记信息单位名称单位地址法定代表人 注册资本 企业类型注册号成立时间生产地址负责人信息单位负责人联系电话技术负责人质量负责人联 系 人（手机）联系电话（座机）传真邮政编码通讯地址电子信箱表2申请等级与品种申请等级一级二级三级申请产品序号名称型号（规格）设备维修配件生产设备安装表
3、3人员情况登记表职工总数技术人员总数主要技术人员名单姓名性别学历专业职称身份证号码主要检验人员名单姓名性别学历专业职称身份证号码表4主要生产设备登记表名称规格型号数量用途生产设备总数 台（件） 生产设备原值 （万元）表5主要检验设备（仪表）登记表名称规格型号数量主要检验项目（用途）检验设备（仪表）总数： 台（件）检验设备（仪表）原值： （万元）表6：单位简介表7申请单位承诺本单位申请矿用设备安全资质证，遵守矿用设备维修安全资质证管理暂行办法相关规定，积极配合矿用设备安全资质证的申请、审定等相关工作。取得资质证后，将严格遵守资质证规定从事矿用设备维修（安装），接受有关资质的管理检查监督及处罚。具
4、体承诺如下：1、 申办材料如实有效；2、 申办维修(安装)产品不得侵犯他人知识产权；3、 严格按照维修资质证备案的技术文件维修(安装)产品，不擅自变更产品结构及其它重要技术条件；4、 不合格及不完善产品不出厂；5、 正确使用矿用设备安全资质证；6、 维修(安装)产品单位工商注册信息或维修条件发生变化，或产品技术文件和受控主要零（元）部件、材料发生变化，应向矿用设备维修安全管理办公室提出变更申请；7、 接受矿用设备维修安全管理办公室及下属有关单位的监督检查、按规定进行年审、换证。8、 接受矿用设备维修安全资质证管理规定的相关处罚，直致承担法律责任。 法定代表人（签字）： 申 请 单位（盖章）： 年 月 日主管上级部门意见 盖章： 年 月 日专家评审组意见 签字： 年 月 日资质证办公室意见 签字： 年 月 日批准单位意见 签字： 年 月 日通讯地址：北京市朝阳区和平西街23号安源大厦6H邮 编：100013联系电话：010-64201936 010-64216428传 真：010-64201936邮 箱：cape_网 址：www.cape-9
