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1、 三级传染病医院评审标准与评审细则说明第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点PWH.1.1传染病医院未来发展定位:逐步转型为以感染、传染及急慢性相关性疾病为主要服务对象和重点学科，集预防、医疗、保健、康复为一体，并具备教学、科研结构和功能的综合性医院。PWH.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级传染病医院设置标准。【C】1. 医院符合卫生行政部门规定三级传染病医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。（1）开放床位与卫生技术人员之比11.15。（2）开放床位与病房护士之比10.4
2、。（3）在岗护士占卫生技术人员总数50%。【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称60%。2.护理人员中具有大专及以上学历者40%。3.平均住院日15天。4.保持适宜的床位使用率93%。5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，逐步转型为以感染、传染及急慢性相关性疾病为主要服务对象和重点学科，集预防、医疗、保健、康复为一体，并具备教学、科研结构和功能的综合性医院。PWH.1.2医院应具有服务区域内传染病急危重症和疑难疾病综合诊疗服务设施、设备、人员梯队及处置能力，医学影像可提供24小时急诊诊疗服务，能承担突发传染
3、病公共卫生事件的紧急医疗救援任务，形成区域急慢性传染病综合救治医疗中心。PWH.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）传染病急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。3.重症医学床位数占医院总床位的2%3%。4.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的4%，符合重症收治标准的患者危重评估标准50%。【A】符合“B”，并重症医学科床位占医院总床位的6%，符合重症收治标准的患者危
4、重评估标准60%PWH.1.3临床科室设置、诊疗科目、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生部规定的标准。PWH.1.3.1临床科室设置、诊疗科目、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生部规定的标准。【C】1.必备床位数350张以上，应急床位数20-40张2.必备科室设有：肝病内科、结核科、传染病科（指除肝炎、结核以外的其他传染病）、小儿传染病科、急诊科、重症医学科（ICU）、手麻科、消化内科、呼吸科、妇产科、普外科、介入科、口腔科；临床检验科、放射科、病理科、药剂科、慢病随访管理机构。3.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。4.诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行
5、政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）【B】符合“C”，并1.有二级科室设置，2.有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。【A】符合“B”，设有卫生部批准的临床重点专科。PWH.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合卫生部规定的标准；能承担突发传染病紧急公共卫生事件病原学检验任务，细菌学、病毒学、抗病毒耐药等专业技术水平与质量处于本省市前列。PWH.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施符合省级卫生行政部门
6、标准。2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称50%。2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。3. 能承担突发传染病紧急公共卫生事件病原学检验任务。4.有省级临床质控中心。【A】符合“B”，并1.细菌学、病毒学、抗病毒耐药等专业技术水平与质量处于本省市前列。2.有国家级临床质控中心。二、医院内部管理机制科学规范评审标准评审要点PWH.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。PWH.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现
7、坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（4）其他项目。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革
8、取得成效。2.社会调查满意度高。 PWH.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。PWH.2.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进
9、住院医师规范化培训。PWH.2.3将推进诊疗规范和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目，开展临床路径工作。PWH.2.3.1将推进诊疗规范和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目，开展临床路径工作。【C】1. 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点病种数
10、、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.急性病毒性肝炎、急性重症肝炎肝炎肝硬化伴随合并症、肝癌、乙型肝炎合并妊娠、手足口病、麻疹实行单病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。PWH.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。PWH.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。【B】符合“C”，并医院从系统管理、流程再造等方面
11、通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。【A】符合“B”，并1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。3.近五年住院天数有降低趋势。PWH.2.5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。PWH.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国
12、家基本药物的的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。PWH.2.6控制公立医院特需服务规模。PWH.2.6.1控制公立医院特需服务规模。【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。2.特需服务规模占全院服务规模10%。【B】符合“C”，并1.特需门诊量不
13、超过专家门诊量10%。2.住院特需床位数量占开放床位数7%。【A】符合“B”，并1.特需门诊总量占总门诊量5%。2.住院特需床位数量占开放床位数5%。三、承担公立医院与基层医疗机构政府指令性任务评审标准评审要点PWH.3.1根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（重点）PWH.3.1.1承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（重点）【C】1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。3.对法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治
14、疗和控制措施。4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。5.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。 【B】符合“C”，并门诊、住院诊疗信息登记完整，传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。【A】符合“B”，并主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。PWH.3.2建立以省、地市传染病医院为中心的网络医院，协助指导传染病防
15、控、应急工作，并将此项内容纳入院长目标责任制及医院年度工作计划，有实施方案，专部门/专人负责。PWH.3.2.1建立以省、地市传染病医院为中心的网络医院，协助指导传染病防控、应急工作，并将此项内容纳入院长目标责任制及医院年度工作计划，有实施方案，专部门/专人负责。【C】1.建立以省、地市传染病医院为中心的网络医院，并将此工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2.有专门部门和人员负责网络医院支援协调工作。3.有“医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年”的明确规定。4.针对网络医院的需求，制订重点传染病防控、应急工作帮扶，协助指导计划并组织实施技术指导、人才培养及管理帮扶。5.到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例60%。【B】符合“C”，并1.主管职能部门加强对农村、社区人才培养工作监督管理，对培养效果进行追踪评价。2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考
