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1、 编 号：建设工程地震安全性评价资 质 证 书 申 请 表申请等级：申请单位：申请日期：河 南 省 地 震 局 制填 表 说 明一、申请单位必须是具有独立法人资格的非行政性单位。二、资质申报条件，请查阅地震安全性评价资质管理办法（中国地震局令第 8 号），申请单位应根据该办法的具体规定及本单位的实际情况填写登记表。三、表达要准确、严谨，字迹要清晰。各栏空格不够时，请自行加页。四、申请表一式三份。五、注释：1、申请单位签章栏所签印章须与申请单位名称相符。2、申请单位意见为申请单位的申请及自荐意见。3、主管部门意见为申请单位上级行政主管部门的审核及推荐意见。申请单位申请等级法人代表单位地址联 系
2、人 电 话邮 编通讯地址业务范围：（从事建设工程地震安全性评价工作人员总体情况）工程技术人员及专业地震地质专 业地 震 学专 业 工程地震专业人员总数高级职称其中中级职称持资格证书人员总数一级其中二级（从事建设工程地震安全性评价工作人员详细情况）序号 姓 名 年龄 专 业 职 称证书等级从事建设工程地震安全性评价工作情况曾担任技术负责人曾参与安评工作未曾参与过安评工作 科研设备情况（含计算机软件）序号 设备名称仪器名称 规格型号 数量 主要性能描述（从事建设工程地震安全性评价工程或研究项目情况）日期 工程或研究项目名称 审查部门 批复文号 成果类别申请单位意见：（盖章）年 月 日主管部门意见：（盖章）年 月 日
