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1、常见药物中毒药物中毒是因用药剂量超过极量而引起的。误服或服药过量以及药物滥用均可引起药物中毒。药物中毒不仅引发相应的毒性反应，还可引起患者心功能衰竭、呼吸功能衰竭等并发症，严重者可导致患者死亡。药物中毒的鉴别诊断比较复杂。首先应区分病人出现毒性症状是由于病情发展所致，还是因用药引起，如头痛、头晕、恶心、呕吐等。遇有皮疹突然发生，应考虑与药物有关。医生要特别询问服药史，用药品种、剂量和时间，还要熟悉每一种药物的不良反应，了解患者家族药物毒性反应史。中毒症状潜伏期对诊断的参考意义很大，多数为12天，最多不超过1012天。因此预防药物中毒更加重要。首先要了解药性和用法，严格管理，患者应按医嘱合理用药
2、，遇有不良反应立即停药就医。同时要做好药物中毒的预防措施，加强毒物宣传，普及有关中毒的预防和急救知识。加强毒物管理，严格遵守毒物的防护和管理制度，加强毒物的保管，防止毒物外泄。防止误食毒物或用药过量，药物和化学物品的容器要另标签，医院用药要严格查对制度，以免误服或用药过量。本节介绍了阿片类、巴比妥类、吩噻嗪类和阿托品类四种常见药物的中毒和解救。一、阿片类药物中毒阿片类药物属于麻醉药品，这类药物包括吗啡、可待因、美沙酮、芬太尼等，应用较广，过量使用可致中毒，阿片受体拮抗药纳洛酮和烯丙吗啡是阿片类药物中毒的特效解救药物。（一）中毒机制1中毒机制 阿片类药物主要激动体内阿片受体，对中枢神经系统先兴奋
3、、后抑制，但以抑制为主。吗啡可抑制大脑皮质的高级中枢、延髓呼吸中枢、血管运动中枢和咳嗽中枢，兴奋延髓催吐化学感受区；提高胃肠道平滑肌及其括约肌张力，减慢肠蠕动，对支气管、胆管及输尿管平滑肌也有类似作用；大剂量吗啡还可促进组胺释放，使外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张，颅内压升高。2常见阿片类药物中毒量 吗啡成人中毒量为60mg，致死量为250mg；阿片浸膏的口服致死量为25g；可待因的中毒剂量为200mg，致死量为800mg。原有慢性疾病如慢性肝病、慢性肺病等的患者更易发生中毒；饮酒者在治疗剂量也可导致中毒；合用巴比妥类催眠药时易致中毒。（二）临床表现阿片类药物急性中毒有短暂的欣快感和兴奋表现
4、。轻者头痛、头昏、恶心、呕吐、兴奋或抑郁，重者出现昏迷、针尖样瞳孔和呼吸抑制等。当脊髓反射增强时，常有惊厥、牙关紧闭和角弓反张。急性中毒12小时内多死于呼吸麻痹，幸存者常并发肺部感染。慢性中毒（即成瘾）有食欲不振、便秘、消瘦、贫血、早衰等，停用可出现戒断症状。（三）治疗原则1阻止毒物吸收并促进排泄 首先确定中毒途径，以便尽快排毒。口服中毒者，采用洗胃和导泻的方法阻止毒物吸收；皮下注射中毒者，用止血带扎紧注射部位上方，局部冷敷，以延缓吸收，结扎带应间歇放松。应用利尿药等尽快促使毒物排出体外。2对症治疗 维持呼吸功能，保持患者呼吸道通畅，条件允许应吸氧；补充血容量，维持血压的正常；纠正心律失常。3
5、预防和控制感染 昏迷者出现呼吸道吸入性感染可应用抗生素预防和控制感染。4使用药物治疗（四）药物治疗有呼吸抑制可用阿托品刺激呼吸中枢；尽早应用阿片受体拮抗药，其化学结构与吗啡相似，拮抗阿片受体。这类药物有纳洛酮和烯丙吗啡。1纳洛酮：阿片类中毒首选，无明显药理效应及毒性，但对吗啡中毒者，肌内或静脉注射小剂量就能迅速逆转吗啡的作用，12分钟就可消除呼吸抑制现象，增加呼吸频率。对吗啡成瘾者可迅速诱发戒断症状。方法：肌注或静注0.40.8mg，给药34次，必要时可以0.81.2mg静脉滴注维持。如反复注射纳洛酮至20mg仍无效，则应考虑合并有缺氧、缺血性脑损伤，或合并其他药品、毒品中毒。2烯丙吗啡：能迅
6、速对抗吗啡等阿片类药物的多种作用，如欣快感、镇痛、催眠、呼吸抑制、催吐、缩瞳以及胃肠道平滑肌痉挛等，用后34分钟呼吸可恢复正常、发绀消失、反射恢复。还能使麻醉药品成瘾者迅速出现戒断现象。方法：烯丙吗啡每次510mg静注，必要时间隔1015分钟重复注射，总量不超过40mg。对于慢性中毒治疗，可在23周内逐渐撤除药物，同时以巴比妥类镇静药对症处理。二、巴比妥类药物中毒临床常用的巴比妥类药物有苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥、硫喷妥钠等，它们作用机制相同，起效时间有所不同，具有镇静催眠、抗惊厥、抗癫痫、麻醉等作用。安全范围较小易致中毒。治疗时以对症治疗为主，并促进药物排出。（一）中毒机制巴
7、比妥类药物主要阻断脑干网状结构上行激活系统，低剂量巴比妥类药物能降低神经递质突触后的兴奋性，减少递质的释放，促进GABA、地西泮与其受体的结合；大剂量直接具有拟似GABA的作用，使氯通道开放时间延长。随剂量增加，产生由镇静、催眠到麻醉的作用，后因延髓呼吸中枢和血管运动中枢受抑制，出现呼吸抑制和血压下降，导致呼吸循环衰竭。（二）临床表现1轻度中毒患者仅有反应迟钝、言语不清、判断和定向障碍。2中度中毒患者沉睡或进入浅昏迷状态，用强刺激可唤醒，不能言语、呼吸变慢、眼球震颤、对光反射迟钝。3重度中毒患者深度昏迷，呼吸变浅变慢，有时呈陈-施呼吸，缺氧或（和）二氧化碳潴留；后期全身肌肉松弛、瞳孔散大、各种
8、反射消失、血压下降、少尿或无尿，可因肾衰竭、呼吸和循环衰竭而死亡。（三）治疗原则1促进毒物排出，洗胃、导泻、利尿、补液等。2维持患者的呼吸和循环功能 保持患者呼吸道通畅；补充血容量，维持血压的正常，对难以纠正的低血压，可应用多巴胺或去甲肾上腺素；纠正心律失常。3维持水、电解质及酸碱平衡。4对症治疗，巴比妥类药物中毒昏迷的患者可采用中枢兴奋药治疗；出现皮疹时，可应用抗组胺药物；若发生剥脱性皮炎，可用氢化可的松、地寒米松等治疗。（四）药物治疗l洗胃 立即用1：40001：5000的高锰酸钾溶液或生理盐水、温开水反复洗胃。2导泻 胃管注入硫酸钠1520g，或注入生大黄煎液30g、药用活性炭浮悬液，促
9、进毒物排泄。禁用硫酸镁，防止因镁离子的吸收加重对中枢神经系统的抑制。3利尿 可用20%甘露醇、呋塞米等加速毒物排泄。呋塞米口服，每次20mg，13次/日，为避免发生电解质紊乱，应从小量开始，间歇给药，即服药13日，停药24日。注射给药，每次20mg，每日或隔日1次肌内注射或稀释后缓慢静脉注射。甘露醇注射，一次l2g/kg，静脉滴注，10ml/min，必要时46小时重复使用，使其在血液中迅速达到所需浓度。4血液透析 清除毒物效果比利尿药高1530倍。5碱化尿液 静脉滴注5%碳酸氢钠，维持尿液pH在7.88.0时，可使毒物排出量增加10倍。6中枢兴奋药 重度中毒、深度昏迷、呼吸明显抑制的可使用贝美
10、格、尼可刹米等中枢兴奋药，目的在于恢复和保持反射。但注意控制药量及滴速，避免发生惊厥，增加机体氧耗。贝美格50mg100mg加入生理盐水或葡萄糖溶液100ml静滴，直至呼吸改善，肌张力及反射恢复正常后减量或间断给药。尼可刹米皮下、肌内或静脉注射一次0.250.5g。必要时每12小时重复一次，或与其他中枢兴奋药交替使用，直到病情缓解。三、吩噻嗪类药物中毒吩噻嗪类药物属于抗精神病药，尤以氯丙嗪应用广泛。这类药物能阻断中枢神经系统的多巴胺受体，减轻焦虑紧张、幻觉妄想和病理性思维等精神症状。（一）中毒机制吩噻嗪类药物能抑制脑干血管运动中枢、阻断肾上腺素受体的作用，使血管扩张，出现低血压甚至休克。药物过
11、量中毒可致中枢乙酰胆碱相对占优势，出现锥体外系兴奋症状。对氯丙嗪过敏的患者在应用治疗量时即可发生剥脱性皮炎、粒细胞缺乏症、肝炎、药物热、低血压和突然窒息而死亡。（二）临床表现过大剂量可致急性中毒，主要表现在神经系统和心血管系统。中毒表现有困倦、嗜睡、瞳孔缩小、口干、尿潴留、低血压、心动过速以及体温下降，还可出现恶心、呕吐、流涎等。重症患者肌张力减退、腱反射消失，昏迷、惊厥、休克、呼吸停顿。若长期大剂量治疗可出现锥体外系症状，如帕金森综合征、静坐不能及强直反应等。有时亦可诱发癫痫样惊厥、假性脑膜炎、多发性神经炎等症状。（三）治疗原则1促进毒物排出 急性中毒时在6小时内须用微温开水或l：5000高
12、锰酸钾溶液洗胃，洗胃后注入硫酸镁1520g导泻，以排出毒物；静注高渗葡萄糖或右旋糖酐，促进利尿，排泄毒物，但输液量不可过多，以防发生心力衰竭和肺水肿。2对症及支持治疗（四）药物治疗无特效解毒药，以对症和支持治疗为主。1药物中毒昏迷的患者首选贝美格，因中枢兴奋作用产生快而毒性较低。用50150mg加葡萄糖注射液或生理盐水100ml静滴，5060滴/分钟，至患者出现肌张力增加、肌纤维震颤、肌腱反射恢复。如病情严重可重复给药，小儿用量酌减。2血压过低可选用间羟胺、去氧肾上腺素等受体兴奋药，禁用多巴胺、异丙肾上腺素等受体兴奋药，以免加重低血压。3帕金森综合征可选用盐酸苯海索、氢溴酸东莨若碱等，苯海索口
13、服每次2mg，每口23次，服用23日。4肌肉痉挛及张力障碍者，可用苯海拉明2550mg口服或2040mg肌注。5若发生心律失常可选用利多卡因等。6过敏反应的治疗 有粒细胞缺乏症或再生障碍性贫血可用肾上腺皮质激素、GM-CSF等治疗，必要时输血；若出现黄疸、肝大或有过敏性皮炎时，可选用氢化可的松、地塞米松等，同时进行保肝治疗。四、阿托品类药物中毒阿托品类药物包括阿托品和东莨菪碱；含有阿托品类生物碱的植物生药，如颠茄、曼陀罗、洋金花、山莨菪等；阿托品的合成代替品，如后马托品、胃复康、丙胺太林、山莨菪碱、苯海索等。用药过量可发生中毒，解救时可用拟胆碱药物，如毛果芸香碱。（一）中毒机制1中毒机制 阿托
14、品类药物能阻断节后胆碱能神经所支配的效应器官中的M受体，引起相应的症状。也可进入中枢神经系统，由兴奋转为抑制，导致延髓麻痹死亡。2阿托品的中毒量 这类药物在肠内吸收迅速，在其他粘膜面上也易吸收，也可经皮肤吸收，但较缓慢，从创面上吸收则较迅速。阿托品510mg即能引起显著的中毒症状，最低致死量为80130mg，个别者为50mg，儿童更敏感，治疗剂量也可能发生中毒。东莨菪碱致死量为8mg左右。（二）临床表现1用药过量可引起强烈口渴感、吞咽困难、声音嘶哑、面红、皮肤干燥、头痛、心动过速、心悸、发热、瞳孔扩大、视力模糊、排尿困难。2对中枢神经系统的作用可致谵妄、狂躁、眩晕、幻觉、摸空动作和共济失调。中
15、毒症状可持续数小时至数日。3病情严重者，发生昏迷、血压下降，最终出现呼吸衰竭而死亡。4东莨菪碱中毒时，中枢神经系统兴奋的症状不明显，而表现为反应迟钝、精神萎靡、昏迷等抑制症状。（三）治疗原则1排除毒物 洗胃、导泻和补充液体。2对症治疗并积极防治休克 治疗过程中必须维持水、电解质、酸碱平衡及控制感染。3用拮抗药治疗 老年人及有心脏疾患者使用药物应慎重。（四）药物治疗1洗胃和导泻 用4%鞣酸液或1：5000高锰酸钾溶液洗胃；洗胃后，灌服硫酸镁导泻。2拮抗药物 可用拟胆碱药物，如毛果芸香碱每隔6小时皮下注射510mg，严重者可每隔12小时注射一次，至症状减轻为止。【习题】（一）简答题1中毒和毒物的概念是什么？2急性中毒的概念是什么？3急性中毒治疗的总体原则有哪些？4中毒后支持治疗的目的是什么？5巴比妥类药物中毒时为什么要使用中枢兴奋药？6氯丙嗪过敏反应有哪些症状？（二）思考题1阿片类、巴比妥类、吩噻嗪类、阿托品类药物中毒的治疗原则分别是什么？应该进行怎样的药物治疗？（三）病例分析患者，男，47岁。患者有“癫痫”病史17年，在家中间断服“苯巴比妥、苯妥英钠”抗癫痫治疗，时有癫痫小发作，持续35min后缓解。入院前12h患者服了大量
