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1、1输卵管不孕症的介入治疗分析输卵管性不孕治疗方案的选择,应综合考虑患者年龄、卵巢功能、输卵管病变类型及严重程度,是否合并男性不孕因素及社会经济条件,根据患者实际情况为其选择最适宜的治疗方案。其治疗方案主要有输卵管通液、经宫颈输卵管插管、选择性输卵管造影、各种输卵管手术及辅助生殖技术体外受精与胚胎移植和细胞浆内精子注射(intracytoplasmicsperminjection,ICSI)。本文查找近年有关输卵管性不孕治疗的相关高质量临床研究证据综述如下,以期为临床医师选择治疗方案提供帮助。1 非介入技术1.1 一般通水治疗是以前临床较为常用的治疗方法。选在月经干净后 2-3 天至排卵前。选用
2、 20ml 生理盐水加入糜蛋白酶、抗生素、地塞米松药物通过导管注入宫腔。此方法简单易行,病人较易接受,但反复操作易引起宫腔感染,加重病人病情，且注药有盲目性，能否进入输卵管不得而知。1.2 显微外科治疗该法为近年来新兴的治疗输卵管性不孕症的方法。手术方式包括粘连分离术、输卵管成形术及输卵管复通术，临床上已取得较好的成果。据梁氏报道,应用显微技术治疗输卵管阻塞性不孕疗效肯定。但仍有一部分患者即使术后输卵管复通，妊娠的机会却很小，这是由于术后残余的输卵管低于术前长度、术前不孕时间长、输卵管积水、管壁变薄、管腔内膜纤毛细胞缺损等原因造成，Frantzen 等认为，输卵管内膜纤毛细胞丢失达 75%以上
3、时，妊娠已不可能。2 放射介入技术目前，输卵管再通术的放射介入技术一般都是在数字减影血管造影（Digitalsubtractionangiography,DSA）机下进行，采用高清晰度的大型 DSA机替代传统的 X 线机，大大提高了图像的清晰度，并可得到连续、完整的输卵管全程动态图像，这是其它治疗方法所无法实现的。由于 DSA 机是专为介入治疗所研制的，采用了许多减少 X 射线辐射的装置，可减少 70%左右的射线量，随着术者的操作技术熟练程度不断提高，手术时间不断缩短，患者在术中所接受的辐射剂量也越来越小。经监测，在输卵管介入再通术中，患者卵巢所受辐射剂量为0.2-2.57cGr(cGr:发生
4、电离辐射时，人体所吸收剂量的国际单位)，而当卵巢所受辐射剂量为 200-300cGr 时才会有大约 5%的患者可能在术后 5 年内出现卵巢损伤。因此输卵管放射介入治疗是不会对患者卵巢功能造成任何伤害的。据报道对 221 例患者放射介入治疗后所生子女进行随访，时间最长为 4 年，最短 6 个月，小儿生长及发育尚未见异常。放射介入技术应用较多的是选择性输卵管造影(selectionsalpingo-graphy,SSG)及输卵管再通术(Fallopiantuberecanakization,FTR)。Platia 等于 1984 年首次将一根柔软导丝直接作用于阻塞点，进行局部的造影、通液，既明确了
5、梗阻部位，又可借助局部冲洗用药及导丝的扩张，分离输卵管的粘连阻塞，加上液体静压的推动和支撑作用，使输卵管得以复通并得到巩固。正常子宫腔和腹腔与外界相通，当双侧输卵管因炎症粘连闭塞后，与腹腔通道被阻断，此时使用双腔球囊导管将球囊充盈后卡于子宫颈峡部，宫腔与外界通道就被人为阻断，经中心导管向宫腔内注射碘对比剂，即可显示子宫腔的形态和被阻塞输卵管的部位。向腔内持续注入对比剂，宫腔内的压力会逐渐升高，阻塞的输卵管内口受压而易被开通。席嘉元等进行了2子宫腔碘水加压法输卵管再通术的临床研究，3082 支阻塞输卵管加压开通率77.8%，343 支通而不畅输卵管加压开通率为 93.88%，并对部分继发性不孕患
6、者作了随访，术后 1 年受育率高达 87%。2.1 放射介入两步法2.1.1 液体加压冲击法：设备一般为 DSA 机，病例由妇产科及放射科医师接诊，选择月经干净后 5-7 天，阴道清洁，无生殖道急性炎症，碘过敏试验阴性者，在无菌条件下，将子宫造影通水乳胶球囊管插入子宫腔，经侧孔注入 2.5-3.5ml生理盐水或空气充盈球囊，取下注射器，侧孔自锁，向外牵拉导管，使球囊卡于子宫颈内口（峡部）以阻塞对比剂反流入阴道。当导管插入子宫腔后，注入 1%利多卡因子 3ml，麻醉子宫及输卵管内膜，使用注射器，持续注入碘对比剂充盈子宫腔及输卵管，当输卵管堵塞时，再增加推力，持续向子宫腔及输卵管内加压，在电视监视
7、下，观察子宫腔及输卵管显影情况，并实时点片，随着宫腔内压力逐渐提高，阻塞输卵管被注入宫腔的对比剂钝性分离而逐渐开通，一旦阻塞输卵管被分离开通，蓄积于子宫腔的对比剂会迅速进入盆腔，人工助推压力的高低视患者耐受程度、输卵管阻塞程度及宫颈内口（峡部）的功能情况决定，以球囊导管不反弹回阴道，患者又能耐受为原则。在电视监视下逐渐缓慢增加宫腔压力，若遇到宫颈功能不全或经产妇（宫颈内口较宽）球囊容易反弹回阴道者，球囊充气可达 3.5ml；有时由于输卵管阻塞较为严重，或输卵管远端重度积水，提高宫腔压力仍不能开通阻塞输卵管，球囊导管可能反弹回阴道或对比剂会进入静脉系统，使子宫和输卵管静脉显影，此时放弃加压，球囊
8、减压后拔出导管。2.1.2 导丝再通法患者在造影台上取截石位，常规消毒外阴、阴道、宫颈，铺无菌巾，送入子宫造影通水乳胶球囊管插入子宫腔，经侧孔注入 2.5-3.5ml 生理盐水或空气充盈球囊，取下注射器，侧孔自锁，向外牵拉导管，使球囊卡于子宫颈内口（峡部）以阻塞对比剂反流入阴道。然后注入适量碘对比剂，明确输卵管阻塞部位及程度。若为近端(间质部或峡部)阻塞，则将再通导管送入患侧输卵管口，送导丝进入输卵管阻塞段作轻柔往返及推移运动，当导丝通过阻塞段到达输卵管壶腹部后，撤出导丝，造影观察输卵管形态、通畅度及对比剂在盆腔的弥散情况，最后经导管向输卵管腔内注入疏通液。对于输卵管远端(壶腹部至伞部)阻塞的患者,须送微导管至输卵管峡部，向阻塞部位反复多次加压注入疏通液，当粘连松解，即可见对比剂弥散入盆腔，积水影像消失。
