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1、贵定县中医院 感染科医院感染管理质量检查表 年 月 日 实得分：检查项目检 查 内 容分值检查方法评分细则评分记录得分组织管理（20分）1、依照国家法律法规建立健全符合科室特点医院感染管理的各项制度、措施。2、有健全的科室医院感染监控小组并知晓各自职责。有开展工作的登记或记录。3、本科室每月组织医院感染知识学习不少于1次，有学习记录。51051.现场查看资料2.现场考核两名医务人员。各科室无医院感染管理的各项制度、措施的不得分，制度不完善每缺一项扣1分，扣完为止；未建立健全科室医院感染监控小组不得分，无开展的工作记录不得分，对各自职责掌握不完善扣0.5分；院感小组未按要求建登记或记录本每少一个
2、5分，未及时记录或记录欠缺每本扣1分，扣完为止；提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。环境管理卫生学监测（20分）1、感染性疾病科各区设置符合感染性疾病相应病种的诊疗规范要求。病室、治疗室、处置室、抢救室等布局合理。呼吸道（发热）和肠道疾病设置各自候诊区和诊室、治疗室、隔离观察室、专用卫生间。清洁区、污染区划分明确，标志清楚。2、根据科室现有环境条件接收病人，不同种类传染病患者应分室安置，疑似患者应单独安置，同种疾病患者可安置于一室。3、相关区域室内空气定时消毒并记录。4、使用中消毒剂监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，记录监测结果并保存。5、手卫生措施齐备：洗手
3、池、水龙头、流动水，清洁剂，干手用品，手消毒剂。6、保持环境整洁无尘，遇污染时及时清洁消毒；拖把分区使用，清洁消毒挂晾，并有明确标志。7、各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒；病人离院或死亡后床单位进行终末消毒。33423321.现场查看环境布局和手卫生设施2.测试使用中消毒剂浓度3.查看管理记录 清洁区，潜在污染区，污染区各个区域一处不合格1分，扣完为止；一处环境不整洁扣1分，拖把未分区使用或标示不明确扣1分：相关区域室内空气未定时消毒扣2分，记录不完善扣1分；使用中消毒剂有效浓度不符合要求扣1分，监测记录未妥善保存扣1分；手卫生设备不完善每项扣1分；病人出院或死亡后床单位未进行终末消毒扣
4、2分，记录不完善扣2分。标准预防（10分）1、工作人员工作时穿工作服，根据预期可能的暴露选用防护用品（护目镜，防护面罩，口罩，手套，隔离衣，防水围裙，防护服）、安全注射。2、严格手卫生。3、知晓不同传播途径的隔离措施（空气、飞沫、接触）。4、知晓职业暴露的防护，和暴露后的处置措施。22331.观察医护人员标准预防措施执行情况，查看职业暴露登记本2. 查看两名医务人员手卫生3. 现场考核两名医生。工作时未穿工作服及选用防护用品扣1分；每名医务人员未严格执行手卫生扣1分；提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。医院感染病例监测（20分）1、发现医院感染病例及时填表报告院感科
5、（24小时内），分析原因并登记在医院感染病例登记本上。发生医院感染后及时采取措施。2、科室医生熟悉医院感染诊断的相关标准。3、完善感染病例的诊断学检查（其中病原学检查，有样必采）。原则上依据药敏试验报告选用抗菌药物。10551. 抽查在架病历2.查看医院感染病例登记本、医院感染病人感染原因分析记录3. 现场考核两名医生。发现医院感染病例漏报一例不得分，缓报一例扣2分（节假日可延长）。未及时采取措施扣2分；未完善一例感染病例的诊断学检查扣2分；提问两名医生，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。消毒隔离与多重耐药菌控制（20分）1、严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2、感染病人与非
6、感染病人分室安置或床旁隔离措施；目标感染或定植菌（MRSA、VRE、产ESBLs菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌、泛耐药铜绿假单胞菌等）病人单独安置或床旁隔离，采取相应隔离措施；诊疗护理活动应先非感染病人后感染病人。3、确诊或拟诊传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。4、各种医用物品存放、使用过程合理；无过期物品、标识清楚。55551.现场查看2.查看医务人员无菌操作、消毒隔离制度执行情况3.查看多重耐药或泛耐药细菌定植、感染病人的隔离控制记录。4、现场考核两名医务人员查看医务人员无菌操作过程，每项不合格扣1分；科室有需隔离患者未落实不得分，落实不完善每缺一项扣1分；未开具隔离医嘱扣1分
7、；各种物品存放不合理每一项扣1分；有过期物品扣1分，启封后的无菌稀释液超过保存期仍在使用扣2分；无菌干罐未按规定使用扣2分；使用中碘酒、酒精等消毒液未按规定使用扣2分；一次性使用的医疗器械未按规定使用扣2分；接触病人皮肤粘膜的诊疗用品未按规定使用扣2分，湿化瓶、呼吸机管道及相关配件、雾化器等医疗用品未按规定使用扣2分。提问两名医务人员，不知晓相关知识不得分，回答不准确每一处扣1分。医疗废物管理（10分）1、医疗废物包装物与容器符合规定要求。2、医疗废物按规定分类放置，密闭暂存、运送，封口符合要求。3、医疗废物外包装张贴标签，标签项目填写完整。 4、医疗废物交接登记内容完善、资料齐全。2233现场查看医疗废物包装物与容器不符合规定要求扣2分；医疗废物未按规定分类放置扣1分，密闭暂存、运送，封口不符合要求扣1分。医疗废物外包装未张贴标签扣2分，标签项目未填写完整扣1分；医疗废物交接登记内容不完善扣1分，资料不齐全扣1分。注：1、此表满分100分，实得分按比例纳入医疗质量考核体系； 检查者： 被查科室签字： 2、由医院感染管理科定期考核与平时随机抽查。
