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1、压力性溃疡（压疮、褥疮）的防治 重庆医科大学一附院烧伤整形专科 2012.09.17,一、概念,压力性溃疡（Pressure ulcer）是指机体骨突出部位皮肤软组织长时间受压，局部血流受阻产生的缺血性坏死。我国综合性医院压力性溃疡的发生率为3%4%，急救护理机构为9.2%，专科医院及福利机构为23.0%27.5%。,二、病因和发病机制,当皮肤软组织被限定在某个位置时间过 长，软组织被夹压在骨和床、椅等支撑物之间，或被鞋、石膏、弹性布带等挤压发生变形，组织内的血管因被压缩、成角或失去正常形态，造成组织缺血时间过长，就可能发生坏死。,当压力2.13kpa时毛细血管的灌流即可阻断，压力2.67kp
2、a，持续24小时即可引起溃疡，甚至受压12小时也可发生。压力性溃疡的发生与三种物理力，即垂直压力、剪切力和摩擦力有关，通常是几种力联合作用的结果，以垂直压力最为关键。,1、垂直压力：骨突部位深层组织是皮肤的支撑结构，皮肤压力呈锥形传导至骨面，骨面单位面积承受压力更大，使大血管受到影响，坏死范围会更广。 2、剪切力：当同一组织受到不同方向的力时，就会发生剪切力，通过该区域的血管和邻近的组织均会受到影响，比压力更易阻断血流。常见于： （1）坐卧姿势不良； （2）搬动时滑动而不是抬起。 3、摩擦力：摩擦力不是压力性溃疡的直接原因，但当皮肤软组织受压缺血，皮肤抵抗力降低时，就易受到摩擦力的损害,三、继
3、发压力性溃疡的危险因素,1、运动能力障碍 2、营养不良 3、高龄 4、潮湿 5、医源性因素：石膏、夹板固定不当,继发压力性溃疡高危人群的风险预测，我们常用Norton压力性溃疡评定量表进行测定，总分14分，表明患者有发生压力性溃疡的危险，应该采取预防措施。,Norton压力性溃疡危险因素的评定量表,四、压力性溃疡的常见部位,坐骨结节、骶骨、股骨粗隆、跟骨、枕骨、内外踝等。,五、压力性溃疡的合并症,主要是感染，可向局部任何组织甚至全身播散。深大褥疮合并感染可能致命。,六、压力性溃疡的分期、分度及临床表现,1. 根据压力性溃疡的病理变化，临床过程可以分为四期： 期红斑期 受压部位因局部血液供应不良
4、，组织缺氧，小动脉反应性扩张，局部充血，皮肤表现为红斑，压力解除后即可恢复。如受压继续，则组织酸性代谢产物（如组胺）增多，小静脉反应性扩张，局部淤血，皮肤呈青紫，皮下产生硬结，但如处理及时仍能自愈。,期水疮期 此期毛细血管通透性增加，表皮水疮形成甚至脱落，真皮及皮下组织肿胀，红色加深，硬结明显。若及时解除受压状况，改善血运，清洁创面，仍可防止损伤进一步发展。 期浅度溃疡期 此时溃疡较浅表，如创面不大并能及时正确处理者，仍可愈合。如果继发感染，组织破坏会向深部发展。长期存在的溃疡可因上皮向上性爬行受阻，创缘瘢痕生成而形成“堤岸”现象，很难愈合。,期深度溃疡期 感染向深部侵入到筋膜和肌肉层，甚至侵
5、及滑膜、关节和骨组织，引起滑膜炎和骨髓炎。如感染沿筋膜扩散，则可形成皮下腔隙、瘘管或窦道。溃疡接近关节时，可破坏关节囊进入关节腔，引起化脓性节炎，使关节破坏和脱位。深度溃疡者往往全身情况较差，还会继发泌尿系统感染，引起败血症和毒血症。,目前认为由压力和剪切力引起的压力性溃疡是由肌肉向皮肤发展，即先影响较深的组织，然后延伸到皮肤表面，当肉眼观察到皮肤损伤时，肌肉和脂肪组织病变已经为四期。,2.根据皮肤软组织损伤的解剖学层次，压力性溃疡可以分为四度：,度：损伤仅包括表皮，表现皮肤红肿、硬结； 度：溃疡扩展到真皮，表现皮肤擦伤、水疱； 度：延伸到皮下组织，形成溃疡； 度：累及到肌肉和骨骼，发生大面积
6、坏死。,七、预防和护理,1、重视专业知识教育，建立责任制 要求有关人员熟悉压力性溃疡发生的原因、预防和护理知识，加强护理操作培养；建立预防护理责任制和护理卡，制定护理计划，责任到人。,2、一般预防措施 （1）皮肤检查与护理：定期（2次日）检查全身皮肤，特别是各骨性突起部位的皮肤，注意有无组织受损现象，如发红、水疮、擦伤、肿胀等，并及时给予处理。同时要随时保持皮肤清洁、干燥。 （2）教育：教给患者及其家属有关压力性溃疡的预防知识，是医患沟通的重要内容，可有效地降低医疗纠纷。,3、病因预防 （1）减少作用于皮肤及皮下组织的压力，通过不同的措施，例如适当采用特制的床垫（气垫床、水垫床、波浪床）、轮椅
7、坐垫、臀部支架等减压装置，变换体位（450侧卧位是最佳体位，即让患者屈膝屈髋，两腿前后分开，位于身体下方的臂略向前伸，位于上方的臂前伸与腋成300，使身体平面受压代替骨突起部位受压。对体能较好的患者用300倾斜体位，能使患者全程避开了自身骨突部位，较好地分散压力，而且简便易行，可结合给患者翻身左右交替进行）等，使压力均匀分布，降低骨性突起部位局部受压程度。气圈、海绵垫、床垫和软枕等尽量少用，以免影响血流，进而影响组织生长。值得指出的是，任何床具的使用都不能放松基础护理。,（2）定期除压，缩短局部持续受压时间，如定期（2小时，必要时1小时）床上翻身，轮椅上双手支援护手短时间承重，两侧臀部轮流承受
8、体重等，均可使承重部位临时解除受压状态，恢复局部供血供氧，足踏板应适度降低，以减少坐骨压力，使大腿承重下肢重量。,4、消除危险因素 （1）治疗原发疾病：对于各种导致患者运动，感觉功能障碍的疾病，要积极予以处理和治疗，改善其功能。 （2）营养：了解患者营养状态，及时通过饮食或其它途径补充维生素、蛋白质、微量元素等营养成份。,八、治疗,1、局部治疗 （1）红外线照射 具有消炎和促进血流循环的作用，适用于期的压力性溃疡。 （2）微波照射 具有改善组织营养，增强组织再生能力和加速炎性产物吸收的作用。,2、药物治疗 种类较多，可在溃疡创面清创，去除坏死基础上，选择应用： （1）立必伤停（Nebaceti
9、n）喷雾剂，主要由新霉素和杆菌肽组成，可在创面形成保护膜。 （2）生长因子EGF、bFGF，用于较新鲜创面，可促进修复细胞增殖和肉芽组织生长。,（3）氯霉素粉+糜蛋白酶，除抗菌作用外，蛋白水解酶有肽链内切酶和脂酶作用，能消化脓液、积血和坏死组织，起到净化、消炎和消肿的作用。 （4）胰岛素+维生素C外敷。 （5）中药治疗：祛腐生肌类复方中草药制剂外敷。,3、抗感染 4、伤口换药 浅度创面：保持其清洁、干燥，可外用消毒或成膜类制剂，暴露或包扎均可。 深度创面：未溶痂时处理同浅度创面，若出现溶痂，需要剥痂，甚至扩创，剥痂后创面禁忌暴露，早期换药2次日，至创面新鲜后改为1次1-3日。 有这样一种观点：
10、未溶痂创面在未决定清创手术之前尽量保痂。,换药方法： （1）0.3%双氧水浸洗1-3分钟； （2）生理盐水清洗； （3）抗生素盐水纱布湿敷5-10分钟； （4）选用一种外用制剂涂抹创面； （5）0.5cm-1.0cm厚无菌敷料妥善包扎。,近年推广的封闭负压引流技术（VAC）治疗溃疡，可节省大量人力，对深而复杂的创面，能迅速清除坏死，清洁创面，消除炎症和水肿，改善局部血液循环，促进修复细胞增殖和肉芽形成，但成本高，尚未普及。,5、手术治疗 手术是治疗压力性溃疡的重要手段。术前应纠正低蛋白血症并用敏感抗生素湿敷创面。术中可先用0.05%碘伏清洗创面，用碘伏纱布填塞伤口，然后彻底清除坏死组织、瘢痕和
11、受累的滑囊，修平骨突。,压力性溃疡往往因感染和瘢痕形成，局部血运较差，单纯将溃疡切除直接拉拢 缝合或植皮的方法极不可靠，而用皮下组织和皮肤组织瓣移位，可能使面积较小的创面愈合，但皮瓣内无轴型血管，血运仍较差。筋膜皮瓣、肌瓣、肌皮瓣、血运可靠，解剖操作容易，覆盖面积也较大，可根据溃疡所在部位、大小和深度等选择应用。必要时可用游离瓣，甚至截肢剔骨皮瓣覆盖创面。,1.骶部修压力性溃疡复术 （1）旋转皮瓣修复法,（2）双侧筋膜皮瓣推进法,（3）臀大肌瓣加植皮法,（4）腹外侧皮瓣修复法,(5)臀大肌上部肌皮瓣修复法,2.坐骨部压力性溃疡修复术 （1）臀大肌下部皮瓣法,（2）股二头肌长头修复法,4.臀部多发性修压力性溃疡复术 （1）全臀股部肌皮瓣修复法,（2）双叶腰臀筋膜皮瓣修复法,
