自费药品告知书

《自费药品告知书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《自费药品告知书（1页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

自费药品（检查）使用知情告知书患者 住院号 因 病在我科治疗，因病情需要，建议使用 药品（检查），该药品（检查）不属于医保报销支付，大约共需 元，特此告知。 该自费药品（检查）已与患者或授权代理人交流，同意应用该治疗项目。 患者或代理人签名（章）： 经治医师： 日期：