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1、 口腔医学中心种植牙病例档案姓 名：电 话：手术日期：种植牙手术知情同意书1、 我已详细向医生告知自身情况，包括高血压、高血糖、心脏病、骨质疏松、药物过敏等全身系统性疾病，未隐瞒病情，若术中术后因此出现不良情况，愿意承担相应的责任；2、 我了解可能会出现对麻药过敏的现象，出现暂时性呼吸困难，严重者有可能危及生命；3、 医生已经告知我种植牙是有可能使用终生的，但也有脱落的情况发生；4、 多数患者牙缺失后会出现颌骨的萎缩导致骨高度或骨宽度不足，如果需要进行额外的术式或人工材料等需要额外费用；5、 术中可能损伤下牙槽神经，致同侧颏部麻木，严重者将不能恢复；6、 上颌后牙区骨高度不足的患者，需要行上颌
2、窦内提升术或外提升术，有可能致上颌窦粘膜穿孔，引发鼻窦炎。7、 上颌前牙区种植，有可能导致鼻底损伤；8、 损伤邻牙或对颌牙，必要时邻牙或者对颌牙需要根管治疗或拔除； 9、 种植体植入位置欠佳，必要时取出后重新种植；10、种植体穿出唇（颊）舌侧骨壁，需要行引导骨组织再生技术；11、由于病情及个体差异较大，有的患者需要二期手术暴露种植体；12、术中根据实际情况，术者有权改变原治疗计划；术后并发症：1、 术后局部渗血、肿胀、疼痛，必要时需要抗生素治疗或者重新缝合；2、 术后感染，伤口延期愈合，种植体脱落；3、 引导骨组织再生术失败，种植体脱落；4、 术后软硬组织缺损，种植牙美学效果欠佳。 以上内容本人已经详细阅读，并理解意外及风险的含义，同时愿意承担手术、操作风险和相关的费用，经慎重考虑，同意接受种植牙手术。 患者签名： 年 月 日 时 家属签名： 年 月 日 时 医生签名： 年 月 日 时姓名 年龄电话家 庭 住 址 联系人及电话 主 诉现病史既往史查体： 可用骨宽度及骨高度诊 断：治疗计划：手术记录：植入材料标识码备注：复诊记录
