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1、第三章 舌 诊,【教学要求】 1掌握舌诊的方法，正常舌象的表现，异常舌象的表现及其一般临床意义。能够 识别临床常见舌象。 2熟悉舌的结构，舌诊原理。 3了解舌诊的研究进展。 【学习时数】4 学时,舌诊，又称望舌，它是通过观察舌象的变化，了解机体生理功能及病理变化，用以诊察了解疾病的一个重要方法。 在中医传统的“四诊”之中，属于望诊的范畴，是中医诊法的特色之一。,舌诊在中医学中具有极为重要的诊断价值，是中医有别于西医的诊法之一。 随着医学科学的发展，对舌象形成的原理有了更加深入的了解，对舌象的临床诊断有了新的拓宽和发展。,舌诊具有悠久的历史黄帝内经见其雏型，元代有其专著，明清时代得以发展，至温病
2、学派之兴起而日臻完善。,临证验舌法中说：“据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉；据舌以分脏腑配主方，而脏腑不差，主方不误焉。” 黄帝内经说：“舌者，心之外窍，凡病俱现于舌，能辨其色，舌尖主心，舌中主脾胃，舌边主肝胆，舌根主肾。” 日本一位学者（医学）说：“舌是消化道粘膜变化的一面镜子。” 摘自中国治金工业医学杂志1995，（3）；137,第一节 舌诊概说,一、舌的结构与功能： 舌是由横纹肌组成的肌性器官，附着于口腔底部、下颌骨、舌骨，上面称舌背，下面称舌底。 舌的主要功能是辨别滋味，调节声音，搅拌食物，协助吞咽。,舌面覆盖一层半透明的黏膜，黏膜皱折成许多细小突起，称为舌乳头。根据乳头形态不同，分为丝状乳
3、头、蕈状乳头、轮廓乳头和叶状乳头四种。 丝状乳头形如圆锥状乳白色的软刺，高约0.52.5mm，呈角化树状。脱落细胞、食物残渣、细菌、黏液等填充其间隙，形成白色苔状物，称为舌苔。 中医认为，舌苔乃胃气熏蒸所形成。,二、舌诊原理： 1.舌与经络相连。 舌与经络有着密切的联系。手少阴心经、足少阴肾经、足厥阴肝经、足太阴脾分别直接或间接联络脏腑。 手少阴心经沿食道，之别系舌本； 足少阴肾经、足厥阴肝经，沿咽喉，分别挟舌本、络舌本； 足太阴脾经，连舌根、散舌下。,2. 舌与脏腑功能相关。 舌为心之苗，心气通于舌，因心主血脉而藏神，故舌体的色泽变化，从而反映“心主血脉”的功能；舌体运动是否灵活自如，语言是
4、否清晰，又能反映“心主藏神”的功能。 舌为脾之外候，舌苔是胃气蒸化谷气上承于舌面而生成，与脾胃运化功能相适应，故舌象的变化，可以反映全身营养和代谢的功能，气血的生化状况。,肾藏精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。 总之，人体内部的变化，脏腑虚实，气血的盛衰，津液盈亏均可反映于舌象的变化。,三、舌体分候脏腑理论,1.脏腑病变反映于舌 面，具有一定的分布 规律。 舌尖部多反映上焦心肺的病变； 舌中部多反映中焦脾胃的病变； 舌根部多反映下焦肾的病变； 舌两侧多反映肝胆的病变。 如左图所示。,2.伤寒指掌察舌辨证法还有“舌尖属上脘，舌中属中脘，舌根属下脘”的说
5、法。 根据临床观察，提示某些脏腑病变在舌象变化上有一定的规律，但并非绝对，因此，还需结合其他症状，加以分析辨别。,四、舌诊的地位,1、舌诊犹如内脏气血的一面镜子特点有： 客观 灵敏 全面 方便,2、舌诊为“二大常规”之一。 正如临证验舌法曰：“凡内外杂证，无一不呈其形，著其气于舌，据舌以分虚实，而虚实不爽焉；据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷，往往无证可参，脉无可按，而惟到舌为凭，妇女幼稚之病，往往离之无息，问之无声，而唯有舌可验。”,五、舌诊的方法和注意事项：,舌诊以望诊为主，并可以结合闻诊、问诊等方法。 （一）望诊的体位与伸舌姿势 体位坐位、卧位均可。 姿势自然、舒
6、展、暴露。,（二）诊舌的方法 一般规律是：先察舌质，以了解其颜色、形态之变化；继观舌苔，以了解其苔质、苔色的改变。根据需要，可行刮舌与揩舌之法，可借以鉴别舌苔有根、无根，及其是否染苔。,（三）诊舌的注意事项： 1光线：充足、柔和的自然光最佳。 2食物或药品的影响：硬食致薄苔，食蛋黄苔亦黄。 3口腔对舌象的影响：张口呼吸苔必干，镶牙等。,六、舌诊的内容和正常舌象,（一）舌诊的内容： 舌诊主要观察舌体和舌苔两个方面的变化。 医门棒喝说：“观舌质可验其正之阴阳虚实，审苔垢即知邪之寒热浅深”。舌体和舌苔必须综合分析，才能对病情全面了解。,1、舌质（体）：颜色、形质、动态、舌下络脉。反映脏腑气血津液的盛
7、衰。 2、舌苔：苔质、苔色。辨病邪的寒热、邪正的消长 3、综合分析。,（二）正常舌象：,1、一般特征 ： （1）舌体： 舌色淡红鲜明； 舌质荣润充实 舌形大小适中； 舌态柔韧灵活 （2）舌苔： 苔色隐白透底 苔质松薄润净 分布均匀有根，边尖略少,2、正常舌象： （1）舌质淡红鲜明，舌质滋润，大小适中，柔软灵活，简称“淡红舌” （2）舌苔薄白均匀，干湿适中，简称“薄白苔”,淡红舌薄白苔,淡红舌形成与以下几个因素有关： 1.舌微循环正常。舌蕈状乳头内微血管开放数目正常，粗细均匀，张力良好； 2.蕈状、丝状乳头之比例约为73； 3.血循环中的红血球数量与血红蛋白的含量，以及血氧饱和度正常。,薄白苔的
8、形成与存在与下列因素有关： 1.舌粘膜上皮生长与分化速度正常； 2.桥粒结构对舌上皮细胞脱落的影响正常； 3.膜被颗粒内含物对上皮细胞的粘合作用正常； 4.口腔内的pH值在中性范围。,舌鉴总论中说：“舌乃心苗，心属火，其色赤，心居肺内，肺属金，其色白，故当舌地淡红，舌胎（苔）微白” 章虚谷说：“舌苔由胃气所现，而胃气由心脾所生，故无病之人常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草。” 吴坤安说：“舌苔，胃蒸脾湿上潮而生。”,（三）舌象的生理变异：,在内外环境影响下，舌象可产生生理性变异（调节），了解其生理性变异的特征和原因，有助于判断舌象的临床意义。,1.年龄因素：儿童舌质多淡嫩，舌苔少或薄；老年人
9、舌质较暗红。 2.体质、禀赋因素：禀赋不足，体质较弱者，多出现齿痕舌、先天性裂纹舌。 3.性别：女性经期舌质常偏红等。 4气候因素：夏季苔较厚且微黄等。,第二节 望舌体（舌质）,颜色、形质、动态、舌下络脉。反映脏腑气血津液的盛衰。 一、舌色 病理性舌体的颜色有淡白、红、绛、青、紫五种。,1、淡红舌： 舌象特征 舌体颜色淡红润泽，白中透红。 形成 心气充足，阳气旺盛，鼓动血液则色赤，而胃中甘淡之气，亦上荣于舌，故色质颜色为淡红。 临床意义 淡红舌为气血调和的征象，常见于正常人或表证初起。,淡红舌薄白苔,形象：舌淡红而嫩。苔薄白少津，微笼淡黄。 主病：外感燥邪；内伤阴亏；夏季正常舌象。 病例：正常
10、人。,2、淡白舌,舌象特征 舌色比正常舌色浅淡，白色偏多红色偏少，称 为淡舌。若舌色白全无血色，则称为枯白舌。 形成 气血亏虚，血不荣舌；阳气虚衰，运血无力， 舌失血充，故舌质浅淡。 临床意义 主气血两虚、阳气虚衰。 舌质淡白而瘦小气血亏虚，血不荣舌而致。 舌质淡白而胖嫩阳气虚衰，经脉收引而成。,形象：舌浅淡娇嫩，白多红少。苔大部剥脱，平滑光莹。根部尚存薄白苔，右边有瘀斑。 主病：气阴两亏；阴血不足；气血俱虚；阳衰血瘀。 病例：气阴两亏而血瘀。,淡白光莹舌,淡白舌薄白滑润苔,形象：舌质浅淡，略显瘦薄。苔薄白滑润，如涂一层米汤。 主病：脾阳虚损，水湿上溢；外感寒湿。 病例：脾虚不运，痰浊上泛。,
11、淡白舌薄白苔,形象：舌质淡白瘦薄。苔薄白，干湿适中。 主病：脾胃虚寒；气血双亏。 病例：阳虚水湿不化。,缺铁性贫血、肠内寄生虫等病多见淡白舌，若为“再障”，则常表现为“枯白舌” 摘自中医舌诊史话,3、红绛舌：,舌象特征 舌色较正常舌色红，呈鲜红色者，称为红舌；舌色深红者，称为绛舌。 形成 阳热亢盛，气血上壅 热入营血，血热充斥 热斥血络红绛舌 阴虚火旺，虚火上炎 临床意义 实热证：苔黄燥或芒刺，多因邪热亢盛，热入气分而舌红；热入营血，血液浓缩而舌绛。 虚热证：苔少或无苔，多因热病伤阴，或阴虚火旺所致。,红舌 绛舌,红色裂纹舌少苔,形象：舌略红，无数纵裂如刀割。苔稀少如无。 主病：素体阴虚；血衰
12、液涸；实热内逼。 病例：肾阴不足，虚火上炎。,红光莹舌,形象：舌质红而胖嫩，中有横直裂纹。左侧残存少许腐苔，余处光莹，少津而干。 主病：胃肾阴虚；水涸火炎；邪退而气阴两伤。 病例：气虚血瘀胸痹，气阴两伤。,红舌黄粘腻苔,形象：舌质红。苔老黄，颗粒紧密胶粘，板滞不宣。 主病：湿热痰涎交结。 病例：痰热腑实。,红舌点刺白腻干苔（红星舌）,形象：舌红绛，红点突起有尖锋，苔白腻而干，微笼淡黄。 主病：营分郁热；湿热或瘟毒入血。 病例：血蕴湿热。,绛光莹舌,形象：舌质红绛，尖有红点，舌面娇嫩，光莹无苔。（白色为津液反光） 主病：热入血分；胃肾阴虚。 病例：外感风寒，化热入血伤阴。,绛紫舌白黄滑苔,形象：
13、舌绛紫偏暗。苔白转淡黄，滑腻而润。 主病：外感寒湿化热；水气上溢；营热湿重；寒凝阳郁；痰饮瘀阻。 病例：胸阳不振，饮邪瘀阻。,绛裂纹红点舌中剥苔,形象：舌质绛紫，薄而苍老，边有辐射状小裂纹，夹有突起之红点，根部尤为明显。右边有少许薄白苔，中根部光莹无苔而干。 主病：热入营血，气阴两伤；阴虚火旺，热毒乘心；胃、肾气阴告匮；血蕴湿热化燥。 病例：痰热壅肺，气阴两伤。,值得提及的是，舌边尖红者，多提示“外感表热证初期”，舌面上有出血点，在外感热病多为邪热迫血妄行，行将吐衄、发斑；在内伤杂病往往是“内脏出血”的征兆。 同时亦应熟悉：“红绛舌主热证而不主寒证”的临床规律。,现代研究：绛舌与红舌均为热象，
14、仅有程度之分。绛舌的形成西医认为是舌组织的毛细血管极度充血的现象，有人认为可能与“血液高凝状态”有关。有人认为可作为“ DIC”弥漫性血管内凝血的早期诊断之佐证。红绛舌多见于重症感染性疾病、恶性肿瘤、甲亢及严重的肺、肝、肾等实质脏器的疾病。 摘自中医舌诊史话 江苏科技出版社 1983,临床意义主血瘀、或寒极、热极。 绛紫而干枯少津，属热盛伤津、气血壅滞。 淡紫或青紫湿润者，多为寒凝血瘀。,4、青、紫舌,基本特征 淡兰为青，黑赤为紫,4、青、紫舌,舌象特征 淡兰为青，黑赤为紫;全舌青紫或泛现青紫。 形成原理 热入营血，气血壅滞 阴寒内盛，气血不畅瘀血凝滞 青紫 暴力外伤，气滞不通,临床意义 主气
15、血运行不畅（即血瘀证、热证、寒证） 舌青紫湿润，苔白而滑 多属阳虚阴盛，气血不畅之证。 舌青紫深绛，苔少而干 多属热毒炽盛，深入营血之证。 舌青紫而暗，有瘀斑点 多属瘀血内阻，络脉瘀滞之证。,青紫舌薄白滑苔,形象：舌青紫而晦暗，边有紫痕。苔薄白水滑透明。 主病：寒凝血脉，水气上湿；阴寒夹食夹湿。 病例：阳虚水泛血瘀。,淡红紫斑舌薄白润苔,形象：舌边与舌尖有明显青紫斑，舌苔薄白润。 主病：寒湿凝闭，气血壅滞；心、肝血瘀。 病例：气滞肝郁，瘀血阻肺。,青紫裂纹舌薄白苔,形象：舌色青紫而胖大，中有深裂如脑回状，舌边深裂如刀劈。苔薄白湿润而不匀。 主病：脾虚湿浸；气血俱衰；素体阴亏。 病例：肾阴不足，
16、下焦湿热。,青黑瘀点舌白腻苔,形象：舌胖淡红晦暗而带青黑色，有许多暗红瘀点。苔白腻，干湿适中。 主病：寒凝阳郁；瘀血；寒极或热极；阴寒夹食。 病例：下焦湿热，气滞血瘀。,附：七色衍变关系,须熟悉，紫舌随其深、浅、润、燥不同，而主病有异。青舌之色，状若水牛之舌或皮肤上有“青筋”。因此，有称青舌为“水牛舌”、“青舌不主热证”。 青舌和紫舌有一定的关系，青舌和紫舌常以不同的比例参差并见，然而在主病上并无矛盾，“一般是绛紫属热，青紫属寒或血瘀，纯青为寒邪直中与血瘀”。,二、舌体的形质,（一） 荣枯 1、特征： 红活荣润曰“荣” 晦暗枯槁为“枯” 2、临床意义： 荣舌为有神，主病吉； 枯舌为无神，主病凶。 即判正之盛衰，病情之轻重预后。,“荣” 红活荣润,“枯” 晦暗枯槁,（二）老嫩：,1、特征： 老是舌质纹理粗糙，形色坚敛苍老，不论苔色如何，都属实证。 嫩是舌质纹理细腻，形色浮胖娇嫩，一般都属
