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1、第二章 患者安全（30分）,河北省卫生厅卫生监督局 李晓军 张建华,2.1 确立查对制度，识别患者身份。（11分）,2.1.1 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。-3,具体项目包括： 1、对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施 2、对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等 3、病历信息准确,2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使
2、用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。 查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。-4,具体项目包括： 1、有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2、至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。,3、有相关规章制度和程序，规范各科室在
3、任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。如有开具医嘱相关制度与规范，医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 4、各科室对本科执行查对制度有监管和记录。 5、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及改进措施。 6、相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。,2.1.3 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。 无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分
4、。-3,具体项目包括： 1、有转科交接登记制度、交接程序和身份识别措施； 2、对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定； 3、对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程；,4、对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名 5、患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接 6、有规章制度和程序，规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行 “患者转接时的身份识别与交接登记制度”,7
5、、各科室对本科制度的执行力有监管和记录； 8、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及改进措施；,2.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份标识。 抽查2名患者（ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。 未使用“腕带”，每人扣1分。-1,具体项目包括： 1、对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定； 2、至少在重症医学病房（ICU、CCU等）、新生儿科室、手术室、急诊抢救室和留观患者以及意识不清、语言交流障碍的患者，使用“腕带”识别患者身份； 3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及
6、改进措施；,4、正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。,2.2 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分）,2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。-3,具体项目包括： 1、有手术患者术前准备、手术安全核查、风险评估制度与工作流程等相关管理制度，统一执行程序 2、择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后，方可下达手术医嘱 3、实施“三步安全核查”，并正确记录,（1）第一
7、步:麻醉实施前，三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容；,（2）第二步:手术开始前，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告； （3）第三步:患者离开手术室前，三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性
8、、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容；,4、手术院感风险评估表应在手术结束后填写 5、手术安全核查项目填写完整，不得空项 6、各科室对本科制度的执行力有监管和记录 7、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及改进措施,2.2.2 建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。, 未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生
9、不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。-3,具体项目包括： 1、有手术部位识别标示相关制度与可执行的工作流程，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定 2、对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记,3、患者送达术前准备室或手术室前，已经标记好手术部位 4、手术医师熟知相关制度并严格执行 5、各科室对本科制度的执行力有监管和记录 6、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及改进措施,2.3 建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全 （不良）事件。（8分）,2.3.1 根据医院
10、实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。, 无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。-3,具体项目包括： 1、有临床危急值报告制度及工作流程、处置规范等， 2、根据各自情况，医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表 3、相关人员熟知相关制度、流程和相关项目内
11、容，能够有效识别和确认“危急值”并严格执行,4、职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，有检查记录、总结报告及改进措施,2.3.2 严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。 抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。 “危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分。-3,具体项目包括： 1、接获非书面危急值报告者，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查或检验结果即危急值内容，以及报告者的信
12、息，按流程复核确认无误后及时向经治或值班医师报告，并做好记录 2、医师接获临床危急值后及时追踪与处置，病历中有记录,3、职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有检查记录、总结报告及改进措施 4、信息系统能自动识别、提示危急值，检查及检验科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示；有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。（最好）,2.3.3 建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。 无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。-2,具体项目包括： 1、有医疗安全（
13、不良）事件的报告制度和工作流程，多种途径便于医务人员及时报告 2、有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训 3、有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施,4、有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件 5、建立有医务人员主动报告的激励机制，对不良事件呈报实行非惩罚制度,2.4 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）,2.4.1 制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。 查阅相关资料。 无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。-3,具体项目包括： 1、制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程 2、医务人员知晓患者跌倒、坠
14、床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程 3、有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作 4、对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录,5、主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录 6、医院环境有防治跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑 7、对特殊患者如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等,2.4.2 制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 查阅相关资料，现场访谈2名护士。 无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。-2,具体项目包括： 1、有压疮风险评估与报告制度、工作流程 2、有压疮诊疗与护理规范 3、有预防压疮的护理规范及措施 4、护士应掌握操作规范 5、对发生压疮案例有分析及改进措施 6、对高危患者入院时进行压疮的风险评估 7、职能部门有督促、检查、总结、反馈，有记录，有改进措施,
