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1、医疗安全意识、能力与技巧,医疗风险全方位管理系列,刘 宇,暴力阴影下的医患关系,2013年10月17日下午上海中医药大学附属曙光医院发生粗暴打砸事件； 2013年10月20日上午辽宁奉天医院患者六刀扎伤医生； 2013年10月21日上午广州医科大学附属第二医院医生被打受重伤；,纠纷 医闹 伤害,2013年10月22日晚上湖北黄冈市中心医院发生伤医事件； 2013年10月25日上午浙江温岭患者行刺医生致1死2伤； 2013年10月27日江西南昌第一医院发生一起护士被一歹徒劫持事件。 悲剧,不要忘记另一类抱怨,患者行心脏瓣膜置换术后10天突发猝死 手术麻醉后发生恶性高热导致患者死亡 感染输液过程中
2、发生过敏反应死亡 腰椎中度滑脱，手术后发生肺栓塞死亡 另一类悲剧,医疗风险防范体系设计,医疗风险防范体系顶层设计,第一类防范 以避免医疗不良事件为目标 “不出事” 第二类防范 以避免医患投诉纠纷为目标 “不生事” 第三类防范 以避免医闹纠缠暴力为目标 “不闹事”,第一类防范 “不出事”,TO ERROR IS HUMAN 奶酪理论 海恩法则 PDCA持续改进管理,品管圈 学习型不良事件管理 手术风险评估分级管理,第二类防范 “不生事”,期望值管理 医患沟通培训 危机公关,知情同意权管理 术前公证/术前律师见证 手术意外保险,第三类防范 “不闹事”,替代性医疗纠纷解决机制（ADR） 人民调解制度
3、（中国特色） 暴力不协商原则（铁血原则） 医疗责任保险（风险转移）,医疗风险的诸多来源,医疗从业人员基本责任意识,科主任是科室医疗质量安全管理的第一责任人 每名医务人员是自己管辖患者的第一义务人 你曾经做过以下哪几件事情： 上报过一例医疗安全隐患； 提出过一项医疗改进建议； 担任过一次品管圈的圈主； 组织过一次医疗不良事件分析； 接受过一次医疗安全培训 或者： 成为过一次医疗纠纷责任人,如临深渊 如履薄冰,案例：脑血管普遍狭窄病人，遍寻脑外专家皆不敢为其手术，某低年资医生收其住院做“小手术”后. 关注：医师的成长与医疗风险呈正比关系 普通医生都知道自己能做什么 大师是知道自己不能做什么的人,1
4、.北京，2009年，三甲，肾癌手术切掉好肾 2.台湾，2010年，长庚，开错脚医生进监牢 3.台湾，2011年，台大，器官移植AIDS感染 4.何地，2012年，这回轮到谁？ 提问：我们从这些事件中能学到什么？,案例思考,医疗错误发生的模式,情境因素,潜在失误,诱发失误,PDCA循环,PDCA循环又叫质量环或“戴明环”，是管理学中的一个通用模型 全面质量管理活动的全部过程，就是计划的制订和组织实现的过程， 这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转。 PDCA循环主要包括四个阶段：计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）和处理（Action）,能力1：遵循规则的能力,手术室里执着的麻醉
5、大师 熟人看病的隐患 躺在床上的医嘱 非正规途径的药物,11月3日上午，患儿徐某到市儿童医院就诊。根据检查结果，急诊医生初步诊断为右眶蜂窝组织炎并收住入院治疗。患儿住院后行输液、全身及局部抗生素消炎等治疗，同时进行头颅及眼部CT检查。4日凌晨患儿病情迅速恶化，经过值班医护人员抢救无效于晨7：30宣布死亡。,南京徐宝宝案件,赔偿51万 院长、眼科科主任、护士长、当事医生、管床医生、耳鼻喉值班医生、护士等都受到行政处分 当事眼科医生被吊销执业证书,处理结果,A,B,C,值班医生在不在玩游戏？,患者病情紧急是否无人施救？,值班医生有没有正确处置病人？,D,婴儿的死亡原因是什么？,争议要点 （请注意这
6、四个问题的重要性顺序）,能力2：诊断探究的能力,清醒地知道自己有没有确定诊断 不要自己把自己骗了 不要羞于在病历上写“某某待查” 是一种自我保护 始终保持和体现对待查诊断的探究 对患者负责任，为自己留证据 诊断的深度是临床水平的体现 症状诊断、部位诊断、程度诊断、病理诊断,案例1：心内科冠脉支架术后高热,女性66岁患者，有糖尿病史，因冠脉回旋支闭塞行支架置入术。术后第4天出现发热，伴畏寒寒战，体温最高40.3度。患者血压下降，意识模糊。查体双下肺湿罗音，急查血白细胞12*109，尿中有白细胞。3天后血培养为阴沟肠杆菌。考虑泌尿系感染，感染中毒性休克，败血症。给予抗生素抗感染和针对休克的各项治疗
7、。治疗一周后仍间断高热，组织多科会诊。 当前诊断： 冠心病， 2型糖尿病， 败血症 感染中毒性休克 泌尿系感染 会诊意见：目前各项诊断明确，治疗建议.,案例1：启示录,不轻易写“目前各项诊断明确” “目前各项诊断尚不能完全解释病情变化” 不羞于写“某某待查”诊断 “发热待查；泌尿系感染？肺部感染？ 实质判断越不确定，形式功夫越要做足 胸片复查，CT，心脏超声 等 敏感诊断巧处理 “目前没有发现手术相关感染的证据”,案例2：腹痛待查患者死亡,患者男性56岁，因腹痛就诊，急诊考虑肠梗阻，收入普外科病房。给予胃肠减压、对症等各项治疗。但患者腹痛愈发加重不能忍受，但无腹部压痛反跳痛体征。给予对症止痛治
8、疗效果不著，给予吗啡止痛数次，疼痛有所缓解。住院第3天患者生命体征不稳，联系转入ICU治疗。转出诊断为”肠梗阻”。 ICU治疗两天病情无好转，决定剖腹探查。结果发现系肠系膜动脉血栓形成，大部小肠和一半结肠已经坏死。无法进行手术，患者最终死亡。,能力3：术前准备的能力,认识到术前准备是必经步骤 不是什么情况都可以“急诊手术” 高风险患者需要得到特别关照 超高龄患者，合并症患者 阳性表现不能置之不理 针对该系统的检查与治疗完成了吗？ 沟通告知是准备内容之一 多交代两句会省以后很多麻烦,能力4：观察病情变化的能力,对生命体征异常变化保持敏感性 不能对持续异常状态置之不理（休克，疼痛等） 手术后患者病
9、情变化先考虑手术因素 不要把变化臆断为其它疾病巧合 及时寻求上级医师的帮助指导 该“出手”时要“出手” 果断采取各项检查措施 宁肯多做，不可少做，禁止不做,管控就医患者期望值的必要性,现代医学以技术安全性下降换取救治更多病人,部分患者成为技术进步的牺牲品,医疗界医疗质量水平良莠不齐,医疗质量管控水平还有待进一步提升,医疗质量水准,现代医学如此发达，不能允许出现问题,我到了医院就要治好病,知情同意书上那些风险不可能发生,每次产检都正常，凭什么孩子不正常,患者期待程度,有必要进行期望值管理,现代医学得到“高度信任”的副作用 患者的期待值与医疗实际水准的差异性 期待落差是产生纠纷矛盾的原因 期待值管
10、理与诊疗管理并重,案例1：相同病情 不同期望,案例：1床和2床患者都是男性，24岁，患骨肿瘤，肿瘤生长部位、病理类型、分期分级等都完全相同。 他们真的是相同的患者吗？ 1床患者在县医院、省医院的经历 2床患者幸运的就医过程 给予不同的期望值干预,案例2：找到落差点，干预见功力,第一幕：急诊大呕血患者，血色素3g，昏迷 予以紧急抢救 第二幕：呕血停止，血色素7.5g，神智恢复 医生回房间休息 第三幕：患者再次发生大出血死亡 期望值“高危期”出现在何时？,案例3：“管病房”都要管什么？,第一幕：某科室半年来投诉纠纷不断； 第二幕：全科讨论仅得出“我们是高风险科室”的结论； 第三幕：半年后投诉纠纷嘎
11、然而止； 根源：病房主治医师岗位轮岗 疑惑：到底谁的水平高？,案例：20岁家中独子，患骶部恶性肿瘤门诊初诊即入院，家族众人欢天喜地送来医院采用新技术手术，和医生讲“绝对信任你”。 关注：社会意义上的“高危病患” 提问：案例中存在哪些高风险因素？,案例4：期望值落差的防范,应对举措,特别的期望值监控 区别的重点对象（能治之病患，不治之家属） 不同的知情告知（追求心理而非法律效果） 辅助的应对方式（公证见证，意外保险）,什么是“术前公证”与“术前律师见证”,术前公证与术前律师见证，是指在医疗机构即将为患者实施手术前，为能充分告知医疗风险和确保患者的知情同意权利，在医患双方的共同委托下，邀请公证处公
12、证员或律师事务所律师全程参与术前知情告知全过程，由其审慎审查医方履行告知义务和患者行使知情同意权利的真实性、完整性并出具相关法律证明文书的行为。 术前公证和术前律师见证制作的法律文书为公证书和律师见证书。,术前公证与律师见证的法律依据,司法部令第103号 公证程序规则 上海律协2008年发布 上海市律师见证业务操作指引,术前公证见证有什么用？,（一）常见误解 1. 生死状，免责的证据 0% 2. 适当减轻责任的依据 0% （二）实质作用 对医疗机构履行术前告知义务和患方行使知情同意权的证据保全。 （三）真实效果 一个认真履行的常规术前告知过程，或者一段术前告知录像，其效果都不差于术前公证与律师
13、见证。,律师见证流程,1.主管医生征得患者同意后由科室向医务处提出申请或直接联系律师。 2.准备所需见证病人的相关材料。（病人姓名、手术方式、手术时间、联系医师、联系电话） 3.在约定时间召集术前知情同意与律师见证会议，医方、患方和律师都同时参加。 4.会议上医师与患者及家属交代疾病手术治疗的全过程，并签署（或确认）手术知情同意书，律师见证整个过程并向医患双方提出若干问题。 5.见证会议后律师制作见证文书一式三份，一份交予病人保存，一份由医方保存，一份由律师事务所存档。,具体运行中的若干问题,1.是否要等见证书制作完成才能手术? 不需要 2.见证书是否进入病历保存： 医方决定，一般不用 3.紧急情况又想做公证见证怎么办? 患者至上，抢救为主 4.公证见证费用谁来交？ 双方缴费，可协商 5.需要几名律师出席见证会议？ 两名最好，可简化,真实效果评价,1. 帮助改善管理，维护患者利益 2. 预防效果良好（100%无纠纷） 3. 法律效果次要（尚无循证案例） 4. 运行成本极低（可广泛推广）,医患之间沟通什么？,医患之间需要沟通的不仅是信息，更是情感 沟通目的不是落实责任，而是增加信任度 就患者而言，沟通所带来的情感慰籍是其医疗需求的一部分 就医者而言，通过沟通向患者提供的情感安抚是医疗服务的一部分,
